Inschrijvingsformulier 2e Haspengouwslalom - Landen - 12 april 2015
Naam Piloot / Nom Pilote
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Vergunning Piloot / Licence Pilote
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Type Vergunning Piloot / Type Licence Pilote
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Club Piloot / Ecurie Pilote
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Wagen wordt bestuurd door X piloten / Nombre de pilotes sur la voiture
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Indien meer dan één (1), naam 2de, 3de, 4de piloot / Si plus de 1 pilote, noms des autres pilotes
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Merk wagen / Marque Voiture
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Type wagen / Type de voiture
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Nummer wagen ( indien vast nummer ) / Numéro du voiture (Si fixe)
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Divisie wagen / Division voiture
Required
Klasse wagen / Classe voiture
Required
Cilinderinhoud wagen / Cc voiture
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Indien van toepassing: Naam bijzitter (co-piloot) / Nom copilote (si applicable)
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Indien van toepassing: Vergunning bijzitter (co-piloot) / licence copilote (si applicable)
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