JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Encuesta Pre-Viaje Expedición Juntanza, una iniciativa de Turismo Comunitario y Regenerativo de Bauen Project
.
Esta información solamente será usada para poder crear la mejor experiencia para ti!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Nombre Completo y Apellidos/ Name and Last Name
Your answer
Nacionalidad/Nationality
Your answer
Fecha de Nacimiento/Birth Date
MM
/
DD
/
YYYY
Número de Celular (el que usas en Whatsapp)/Cellphone Number
Your answer
E-mail
Your answer
Cuál es tu destino y fechas de viaje con Bauen Project?/ Destination and Travel Dates:
Your answer
Número de Cédula/Passport Number
Your answer
Eres alérgic@ a alguna sustancia o medicamento? Cuales?/ Allergies:
Your answer
Que medicamentos estás tomando en el momento?/Medicine you are taking:
Your answer
Nombre de tu EPS/Seguro Médico: (Medical Insurance Company)
Your answer
¿Tienes alguna condición médica importante de mencionar? (Any pre-existing medical conditions?)
Your answer
¿Sabes nadar?
No, y no me gusta meterme al agua
No, pero me puedo meter al agua con chaleco salvavidas/flotador
Sí en aguas calmadas cerca de la orilla (Nadador Principiante)
Si en aguas calmadas, lejos de la orilla (Nadador Intermedio)
Si en aguas corrientes y lejos de la orilla (Nadador Experto)
Clear selection
¿Tienes alguna lesión o enfermedad que pueda limitar tu participación en alguna de las actividades del viaje (caminatas en terreno desigual, actividades en el agua, etc.)?
Ninguna
Otro:
Clear selection
¿Tienes alguna fobia o miedo? ¿Cuales? (Phobias?)
Your answer
Contacto de Emergencia (nombre y número de contacto de alguien que no atienda al viaje) (Emergency contact, Name and Cellphone)
Your answer
¿Tienes alguna restricción alimenticia, dieta especial o algún alimento que no consumas? ¿Cuál? (Responde "No" si comes de todo) (Dietary Restrictions:)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
