Form Pendaftaran GESIT CYBER SCHOOL
Program pendidikan kesetaraan (Paket A, B, C) Home scholing, dan BIMBEL
Email address *
MENDAFTAR UTK TINGKAT PENDIDIKAN *
KELAS : *
tulis pilihan kelas : 1 s/d 12
Your answer
NAMA LENGKAP: *
sesuai KTP / KK
Your answer
JENIS KELAMIN *
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Your answer
N I S (Nomor Induk Siswa)
#Kosongkan saja *di isi oleh pihak sekolah
Your answer
NO SERI IJAZAH *
ijazah yang terakhir/ dilegalisir Cap Basah
Your answer
NO SERI SKHUN
surat keterangan hasil UN yang terakhir
Your answer
NO PESERTA UN
jika tidak ada kosongkan
Your answer
NO KARTU KELUARGA (KK) *
wajib di Isi 16 digit
Your answer
NO INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) / NO KTP
Your answer
TEMPAT LAHIR *
Your answer
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
AGAMA
ANAK KEBUTUHAN KHUSUS (ABK)
isi jenis kebutuh khusus, jika tidak berkebutuhan khusus kosongkan saja..
Your answer
ALAMAT TEMPAT TINGGAL *
Your answer
KELURAHAN *
Your answer
KECAMATAN *
Your answer
KABUPATEN/KOTA *
Your answer
PROVINSI *
Your answer
ALAT TRANSPORTASI KE SEKOLAH
Your answer
JENIS TEMPAT TINGGAL
No Telp/HP (1) *
no telp/hp yg aktif
Your answer
No Telp/HP (2) *
no telp/hp ke 2 yg bisa dihubungi/aktif
Your answer
No KPS (jika ada)
KPS=Kartu perlindungan sosial /Kartu Indonesia Pinta (KIP)/ KKS/ Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dll
Your answer
Nama Ayah *
Your answer
Tahun Lahir Ayah *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Ayah
Your answer
Pendidikan Ayah
Your answer
Penghasilan Bulanan Ayah
Your answer
Nama Ibu *
Your answer
Tanggal Lahir Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan Ibu
Your answer
Penghasilan Bulanan Ibu
Your answer
Tinggi Badan Siswa
dalam Cm
Your answer
Berat Badan Siswa
dalam KG
Your answer
Jarak dari tmpt Tinggal ke Sekolah
dalam kilometer
Your answer
Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah
dalam jam
Your answer
Prestasi Siswa
jika ada sebutkan Jenis Prestasi, Tingkat, Nama Prestasi, Tahun dan Penyelenggara
Your answer
Persetujuan *
Required
Kirim berkas ke: Gesit CyberSchool - Menara 165 Lantai 4, Jl. TB Simatupang Kav. 1 Cilandak, Jakarta Selatan – Indonesia Post Code 12560. HP/ SMS/ WA: 08381390556 Telpon No : +62 21 50812001 Fax No : +62 21 50812003 email: pkbmgesit@gmail.com website: www.gesit.sch.id
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms