Анкета для входящих звонков

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Каждый звонок важен для нас! Даже если это был спам!

Фамилия и Имя консультанта *

Спам

да

Нет

Пол абонента

*не спрашиваем, ориентируемся по голосу

жен.

муж.

небинарный

Clear selection

Возраст абонента

*не спрашиваем, ориентируемся по голосу

От 10 до 20 лет

от 20 до 30 лет

от 30 до 40 лет

от 40 до 50 лет

от 50 до 60 лет

от 60 до 70 лет

от 70 до 80 лет

Город проживания абонента *

Тема звонка

Общие вопросы: что такое ВИЧ, пути передачи и тд

Контакты СПИД сервиса в области и в Екб (НКО, РК, группы)

Контакты СПИД центра, филиалов и КИЗов

Где сдать тест на ВИЧ

СПИДофобия, обсуждение рисков

Недавно выявлен ВИЧ, общие вопросы

Недавно выявлен ВИЧ, психологичекие проблемы

Недавно выявлен ВИЧ, куда обратиться (медицина)

Недавно выявлен ВИЧ, куда обратиться за поддержкой

Дискордантная пара

Как сказать близким про диагноз ВИЧ?

Беременность и ВИЧ

Вопросы о ВИЧ-позитивных детях

Вопросы по контактным детям

Начало АРВТ

Медицинские вопросы на фоне приема АРВТ

Проблемы с доступом к АРВТ

Вопросы о ВИЧ от гражданина другой страны

Срыв с АРВТ

Побочные эффекты АРВТ

Бытовые аварийные ситуации

Юридические вопросы

Зависимости (алкоголь, наркотики)

Благодарности, поздравления

Постоянные абоненты

ЛГБТ

Звонки из мест лишения свободы МЛС

Кризисные психологические состояния

Психологическая и эмоциональная поддержка

Звонки от близких ЛЖВ

Консультация "равный равному"

ВИЧ-диссиденство

Гепатит С

Гепатит В

Лечение туберкулеза

Резервная аптечка

Вопросы про ПКП

Вопросы про ДКП

Получение временной регистрации

Вопросы получения инвалидности

Запрос на паллиатив

вопросы мобилизации

Проверки, ошибки, примитивно развлекающиеся

Молчащие звонки

Бездомность, рабочие дома

Other:

Звонок

первичный

повторный

Clear selection

Запрос удовлетворен?

Да

Нет

Ожидает начало работы Психолога

Ожидает начало работы Врача-инфекциониста

Clear selection

Назначена ли встреча?

Да

Нет

Clear selection

С кем назначена встреча/ к кому вы направили человека?

Запрос был переадресован?

да

нет

Clear selection

Куда был переадресован запрос (указать город или специалиста)

Инфекционист

Психолог

Карпова Ольга (Доп. консультант)

Дежурный в ОЦ СПИД

Other:

Clear selection

Был ли взят человек на сопровождение?

Да

Нет

Clear selection

Кем взят человек на сопровождение?

Откуда узнал о горячей линии? *

Наружная реклама

Социальные сети

Сайт "Новая жизнь"

Сайт СЦ

от специалистов

от друзей/ родственников

Мессенджеры

Визитные карточки из скорой "Продолжай движение сохраняя здоровье"

Сайты партнеров (НКО)

Звонок перевели из ЦС

Реклама в интернете / Яндекс

Не сказал / не спросил / спам

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms