FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHESION
* Required
NOM COMPLET
*
Prénom et nom
Your answer
SEXE
*
Masculin
Féminin
DATE DE NAISSANCE
*
MM
/
DD
/
YYYY
SITUATION MATRIMONIALE
mariée
célibataire
veuve
divorcée
VILLE
Choose
N'djamena
Moundou
Sarh
Abeche
Bongor
Kelo
Doba
Koumra
Mongo
Mao
Bol
Faya
Ati
Amdjarass
Autre
REGION
*
Choose
BATHA
BORKOU
CHARI BAGUIRMI
GUERA
HADJER LAMIS
KANEM
LAC
LOGONE OCCIDENTAL
LOGONE ORIENTAL
MANDOUL
MAYO-KEBBI EST
MAYO-KEBBI OUEST
MOYEN-CHARI
OUADDAI
SALAMAT
TANDJILE
WADI FIRA
VILLE DE N'DJAMENA
BARH EL-GAZEL
ENNEDI EST
ENNEDI OUEST
SILA
TIBESTI
Autre
AUTRE REGION
Your answer
AUTRE PAYS (non résident au Tchad)
Your answer
NATIONALITE
Your answer
MOYEN D’IDENTIFICATION
*
Carte d'identité nationale
Passport
Acte de naissance
Permit de conduire
Autres
N° D’IDENTIFICATION
*
Your answer
ADRESSE E-MAIL
*
Your answer
N° DE TELEPHONE
*
Your answer
ADRESSE DU DOMICILE
Your answer
PAR QUEL ASPECT DE L’AGRIBUSINESS ETES-VOUS INTERESSES ?
Agriculture
Traitement et conditionnement des produits agricoles
Ventes et marketing
Formation et conseil en Agribusiness
Education formelle basée sur l’agriculture
Activisme Agroalimentaire
Autres
SI AUTRE PRECISER
Your answer
ETAT D’IMPLICATION
À temps plein
À temps partiel
VEUILLEZ NOUS DECRIRE BRIEVEMENT VOS ACTIVITES, PAR EXEMPLE LE TYPE DE CULTURE PRATIQUEE, TYPE DE PRODUITS, ETC. VOUS POUVEZ AUSSI PARLEZ DE VOTRE INTERET GENERAL ICI :
Your answer
AVIS DE NON-RESPONSABILITE
je certifie que les informations renseignées ici soient une représentation fidèle de ma personne et de mon implication dans l’agrobusiness, je sais aussi que AYA se réserve le droit d’accepter ou de rejeter ma demande si les informations sont fausses.
DATE DE LA SIGNATURE
MM
/
DD
/
YYYY
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