FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHESION
NOM COMPLET *
Prénom et nom
Your answer
SEXE *
DATE DE NAISSANCE *
MM
/
DD
/
YYYY
SITUATION MATRIMONIALE
VILLE
REGION *
AUTRE REGION
Your answer
AUTRE PAYS (non résident au Tchad)
Your answer
NATIONALITE
Your answer
MOYEN D’IDENTIFICATION *
N° D’IDENTIFICATION *
Your answer
ADRESSE E-MAIL *
Your answer
N° DE TELEPHONE *
Your answer
ADRESSE DU DOMICILE
Your answer
PAR QUEL ASPECT DE L’AGRIBUSINESS ETES-VOUS INTERESSES ?
SI AUTRE PRECISER
Your answer
ETAT D’IMPLICATION
VEUILLEZ NOUS DECRIRE BRIEVEMENT VOS ACTIVITES, PAR EXEMPLE LE TYPE DE CULTURE PRATIQUEE, TYPE DE PRODUITS, ETC. VOUS POUVEZ AUSSI PARLEZ DE VOTRE INTERET GENERAL ICI :
Your answer
AVIS DE NON-RESPONSABILITE
je certifie que les informations renseignées ici soient une représentation fidèle de ma personne et de mon implication dans l’agrobusiness, je sais aussi que AYA se réserve le droit d’accepter ou de rejeter ma demande si les informations sont fausses.
DATE DE LA SIGNATURE
MM
/
DD
/
YYYY
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