Aanmelding nieuw lid

Via dit formulier kunt u zich aanmelden als lid of duo-lid van de Piaggio MP3club Nederland.

Email address *

Lid *

Duoleden zijn partners van leden die zelf niet op een MP3 rijden. Een duolid heeft dezelfde rechten als een lid.

Forumnaam indien reeds geregistreerd

Indien nog niet, graag dit doen via de knop "registreren" ivm het toekennen van clubrechten op het forum.

Your answer

Achternaam *

Your answer

Voornaam *

Your answer

Geslacht

Geboortedatum

Your answer

Straat + huisnummer *

Your answer

Postcode *

Your answer

Woonplaats *

Your answer

Telefoonnummer

Your answer

Bank(IBAN)nummer *

Your answer

Contributie reeds overgemaakt?

Datum betaling

YYYY

Rijbewijs *

Type scooter *

Motor *

Huishoudelijk Reglement *

Hierbij verklaard u kennis te hebben genomen van het huishoudelijk reglement.

Akkoord

Required

Aanvullende opmerkingen

Your answer

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.