Aanmelding nieuw lid
Via dit formulier kunt u zich aanmelden als lid of duo-lid van de Piaggio MP3club Nederland.
Email address *
Lid *
Duoleden zijn partners van leden die zelf niet op een MP3 rijden. Een duolid heeft dezelfde rechten als een lid.
Forumnaam indien reeds geregistreerd
Indien nog niet, graag dit doen via de knop "registreren" ivm het toekennen van clubrechten op het forum.
Achternaam *
Voornaam *
Geslacht
Geboortedatum
Straat + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer
Bank(IBAN)nummer *
Contributie reeds overgemaakt?
Datum betaling
MM
/
DD
/
YYYY
Rijbewijs *
Type scooter *
Motor *
Huishoudelijk Reglement *
Hierbij verklaard u kennis te hebben genomen van het huishoudelijk reglement.
Required
Aanvullende opmerkingen
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.