Aanmelding nieuw lid
Via dit formulier kunt u zich aanmelden als lid of duo-lid van de Piaggio MP3club Nederland.
* Required
Email address
*
Your email
Lid
*
Duoleden zijn partners van leden die zelf niet op een MP3 rijden. Een duolid heeft dezelfde rechten als een lid.
Choose
Lid
Duolid
Forumnaam indien reeds geregistreerd
Indien nog niet, graag dit doen via de knop "registreren" ivm het toekennen van clubrechten op het forum.
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Geslacht
Choose
Vrouw
Man
Geboortedatum
Your answer
Straat + huisnummer
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Woonplaats
*
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
Bank(IBAN)nummer
*
Your answer
Contributie reeds overgemaakt?
Choose
Ja
Nee
Datum betaling
MM
/
DD
/
YYYY
Rijbewijs
*
Choose
A
B
A + B
Geen
Type scooter
*
Choose
Piaggio MP3
Piaggio Yourban
Gilera Fuocco
Peugeot Metropolis
Ander merk driewieler
Anders
Geen (Uitsluitend voor Duoleden)
Motor
*
Choose
125 cc
250 cc
300 cc
350 cc
400 cc
500 cc
Hybride
Overige
Huishoudelijk Reglement
*
Hierbij verklaard u kennis te hebben genomen van het huishoudelijk reglement.
Akkoord
Required
Aanvullende opmerkingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy