Aanmelding nieuw lid
Via dit formulier kunt u zich aanmelden als lid of duo-lid van de Piaggio MP3club Nederland.
Email address *
Lid *
Duoleden zijn partners van leden die zelf niet op een MP3 rijden. Een duolid heeft dezelfde rechten als een lid.
Forumnaam indien reeds geregistreerd
Indien nog niet, graag dit doen via de knop "registreren" ivm het toekennen van clubrechten op het forum.
Your answer
Achternaam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Geslacht
Geboortedatum
Your answer
Straat + huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
Bank(IBAN)nummer *
Your answer
Contributie reeds overgemaakt?
Datum betaling
MM
/
DD
/
YYYY
Rijbewijs *
Type scooter *
Motor *
Huishoudelijk Reglement *
Hierbij verklaard u kennis te hebben genomen van het huishoudelijk reglement.
Required
Aanvullende opmerkingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.