FORMULIR SURVEILENS MANDIRI COVID-19 KECAMATAN SAMPANG
FORMULIR INI DIGUNAKAN SEBAGAI SURVEY STATUS SEHAT SAKIT PADA MASYARAKAT SAMPANG SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DIKECAMATAN SAMPANG
*Required
Nama
*
Your answer
Tanggal Lahir
Date
Umur
Your answer
Desa
BRANI
KARANGTENGAH
PAKETINGAN
SAMPANG
SIDASARI
NUSAJATI
KETANGGUNG
KARANGJATI
PABERASAN
KARANGASEM
Other:
Alamat Lengkap ( RT/RW/Jalan)
*
Your answer
No Telp/Wa
Your answer
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
Apakah anda sedang Demam/memiliki riwayat demam (Suhu ≥ 38⸰C)?
Ya
Tidak
Apakah Anda Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami Sesak Nafas?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA-KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala?
*
Ya
Tidak
Jika ya sebutkan nama kota atau negara
Your answer
TANGGAL KEPULANGAN
Date
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini?
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 atau
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 atau
Mengalami demam (Suhu ≥38 ⸰C) atau Ada riwayat demam dengan memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negri
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)
Other:
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
1. Mohon tetap tenang, jangan panik
2. Rajin cuci tangan dengan air yang mengalir dengan sabun
3. Hindari menyentuh wajah, hidung dan mata
4. Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin
5. Upayakan tetap tinggal di rumah saja kecuali bila ada kepentingan yang sangat mendesak sampai pandemi/ wabah covid-19 berlalu
6. Bagi yang punya riwayat berpergian dari Luar Negeri atau Kota-kota terjangkit di Indonesia disarankan Isolasi mandiri di rumah sampai dengan 14 hari setelah kepulangan.
4. Mengkonsumsi makanan bergizi
5. Melakukan Olahraga dan berjemur 30 menit setiap harinya
Bila ada pertanyaan terkait Covid-19, anda dapat menghubungi Contac Person :
dr. H.R. Pujianto Basuki : 0812-2714-252
Yatiman, A,MKL : 0821-3398-6523
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
