FORMULIR SURVEILENS MANDIRI COVID-19 KECAMATAN SAMPANG
FORMULIR INI DIGUNAKAN SEBAGAI SURVEY STATUS SEHAT SAKIT PADA MASYARAKAT SAMPANG SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DIKECAMATAN SAMPANG
Nama *
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Umur
Desa
Alamat Lengkap ( RT/RW/Jalan) *
No Telp/Wa
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
Apakah anda sedang Demam/memiliki riwayat demam (Suhu ≥ 38⸰C)?
Clear selection
Apakah Anda Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan?
Clear selection
Apakah Anda mengalami Sesak Nafas?
Clear selection
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA-KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? *
Jika ya sebutkan nama kota atau negara
TANGGAL KEPULANGAN
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini?
Clear selection
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
1. Mohon tetap tenang, jangan panik
2. Rajin cuci tangan dengan air yang mengalir dengan sabun
3. Hindari menyentuh wajah, hidung dan mata
4. Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin
5. Upayakan tetap tinggal di rumah saja kecuali bila ada kepentingan yang sangat mendesak sampai pandemi/ wabah covid-19 berlalu
6. Bagi yang punya riwayat berpergian dari Luar Negeri atau Kota-kota terjangkit di Indonesia disarankan Isolasi mandiri di rumah sampai dengan 14 hari setelah kepulangan.
4. Mengkonsumsi makanan bergizi
5. Melakukan Olahraga dan berjemur 30 menit setiap harinya

Bila ada pertanyaan terkait Covid-19, anda dapat menghubungi Contac Person :
dr. H.R. Pujianto Basuki : 0812-2714-252
Yatiman, A,MKL : 0821-3398-6523
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy