Home Care Aide Registration
Thank you for your interest in the Home Care Aide Training Program
  •  Please complete the form below and we will contact you for our next session, (Jan. 5 to Feb. 11)
  • Tuesdays & Thursdays  (5:30pm to 8:30pm)
ALL CLASSES ARE FREE!
  • Por favor complete el formulario a continuación y nos pondremos en contacto con usted para la próxima sesión. (enero 5 a febrero 11)
  • Martes y jueves (5:30pm to 8:30pm)
TODAS LAS CLASES SON GRATIS
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Introduction Video - PLEASE WATCH VIDEO BEFORE COMPLETING this registration form. Disregard the dates mentioned in the video- Please watch the video INFORMATIONAL PURPOSES ONLY.

Video de introducción: Por Favor MIRE EL VIDEO ANTES DE COMPLETAR este formulario de registro. Ignore las fechas del video. Mire el video solo para información sobre el curso. 
Click this link to watch in full screen:  https://youtu.be/_KNXtZokL2M   
Full Name (Primer Nombre & Apellido) *
Cell Phone Number (Teléfono Celular) *
Email address (Correo Electrónico) *
Home Address: Street, City & Zip (Dirección Domicilaria) *
Date of Birth (Fecha de Nacimiento) Mes/Día/Año *
Mark ALL that apply to you (Marque TODAS las respuestas  que apliquen a usted): *
Required
Mark ALL that apply to you (Marque TODAS que apliquen): *
Required
Labor Force Status (Marque UNA (1)Situación Laboral): *
Education Outside of the U.S. (Educación fuera de los Estados Unidos): *
Required
Education in the U.S. ( Educacion es los EU) *
Required
What is your ethnicity ? Mark ALL that apply (Cuál es su etnico/origen, marque TODAS las que apliquen a usted): *
Required
Native Language you speak (Lenguaje Natal): *
Required
Income Level (Nivel de Ingreso): *
OPTIONAL: Please provide your Individual Tax Identification Number (ITIN) or Social Security Number (SSN). This is (9) nine numbers.  This is for statistical data only and will NOT be shared with any other agency.  (Opcional: Por favor denos su número de identificación de los impuestos, o su número de seguro social.  Esta información no será compartida con ningun otra agencia)
Emergency Contact (Contacto de Emergencia): Name, phone and relationship)   (Nombre,   teléfono  y relación a usted): *
What would you like to achieve THIS SCHOOL YEAR? Choose 2 (Que le gustaría lograr este año escolar. Elija 2) *
Required
What devices do you have at home? (¿Qué dispositivos tiene en casa?)
How did you hear about the class? Choose 1 or 2 options. (Cómo se entero de la clase? Elija 1 o 2 opciones)  *
Required
Are you currently a Caregiver or Home Care Aide? ( Es usted actualmente un cuidador o asistente de atención domiciliaria o dando cuido a los ancianos or familiares?) *
Required
Do you want to become employed as a Home Care Aide? (Quieres trabajar como asistente de cuido de adultos mayore?) *
Are you interested in pursuing training in any of the following areas? Choose as many as you like. (¿Está interesado en continuar  estudios en alguna de las siguientes áreas?) *
Required

I hereby give Tamalpais Union High School District my permission to use images of me for promotional materials, the school website, and publications.  This includes pictures taken during regular classes and special events through video, photo, or digital camera. I waive any rights of compensation, legal action, or ownership thereto. I understand that I won't be identified by name without additional permission.

 (Le doy permiso al Distrito de Tamalpais Union High School para usar imágenes mías para materiales promocionales, en el web de la escuela y publicaciones. Esto incluye fotografías tomadas durante clases regulares y eventos especiales mediante video, fotografía o cámara digital. Renuncio a cualquier derecho de compensación, acción legal o propiedad sobre el mismo. Entiendo que no seré identificado por nombre sin permiso adicional.)

 *
In order for our school to offer this class FREE of charge, you will be required to complete an English assessment at Tam Adult School.  [Para que nuestra escuela pueda ofrecer esta clase GRATIS, es necesario que complete una evaluación de inglés en Tam Adult School.

Please select ONE of the exam dates and times below:
[Por favor, seleccione UNA de las siguientes fechas y horarios para la evaluación]:
I would like to take the CASAS assessment on:  (allow the full 2 hours for testing, although it usually finishes earlier). You MUST take the assessment to participate in the class. [Tiene que tomar la evaluación para poder participar en la clase.]
IF YOU DON'T SEE DATES FOR TESTING, WE WILL CONTACT YOU VIA TEXT TO LET YOU KNOW THE OPTIONS AS SOON AS WE HAVE THE SCHEDULE READY.

Me gustaría tomar la evaluación de CASAS el:
[Por favor, tenga disponibles 2 horas para la evaluación Y normalmente termina antes].

SI NO VE DIAS DISPONIBLES PARA VENIR A TOMAR EL EXAMEN, SEPA QUE SE LE CONTACTARA VIA TEX CON LAS OPCIONES EN CUANTO TENGAMOS LAS FECHAS PROGRAMADAS EN LOS HORARIOS. 

 *
THANK YOU - our school secretary will be in touch to confirm your assessment date and time.  Submit now!
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