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Demande de soumission automobile 🚗
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Avez-vous un courtier chez les Assurances Boyer Tessier ou souhaitez-vous être attitré(e) à un courtier en particulier ?
*
Patrice Hamel
Blaise Boyer-Tessier
Sylvie Leblanc
Nathalie Charlemagne
Réjeanne Éloquin
Julie Tremblay
Myriam Dufresne
Émilie Brissette
Denis Darveau
Carol-Anne Provencher
Sorany Gagnon Nguon
Amély Trahan
Personne en particulier
Other:
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
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Instagram
LinkedIn
J'ai été référé(e) par un ami
Par la Fédération Québécoise de Tir
Par la Fédération québécoise des Chasseurs et Pêcheurs
Other:
Quelle est la date effective de la soumission ?
(date de votre renouvellement ou date d'achat du véhicule)
MM
/
DD
/
YYYY
Prénom et nom du propriétaire immatriculé de l'automobile :
*
Your answer
Quelle est votre date de naissance ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Quelle est votre profession ?
(ou indiquer retraité, sans emploi, invalidité etc.)
Your answer
Avez-vous un diplôme universitaire ?
Oui
Non
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Etes-vous membre d'un club ou d'une organisation ?
Fédération Québécoise de Tir (FQT)
FADOQ
Syndicat de la construction (CCQ)
Club de moto
Fédération club de quad ou motoneigistes
Autre club ou fédération
Aucun
Quelle est votre adresse (numéro civique, rue et numéro d'appartement le cas échéant) ?
*
Your answer
Quel est votre code postal et ville ?
*
Your answer
Depuis quelle date habitez-vous à cette adresse ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Quel est votre numéro de téléphone ?
*
Your answer
Quelle est votre adresse courriel ?
Your answer
Etes-vous assuré présentement ?
*
Oui
Non
Non car c'est ma première assurance
Quel est votre assureur actuel en automobile ?
Your answer
Quelle est votre prime actuelle (avant taxe) ?
Your answer
Depuis quelle année avez-vous de l'assurance sans interruption en automobile (quel que soit l'assureur) ?
*
Your answer
Quel est votre assureur actuel en habitation ?
Your answer
Etes-vous propriétaire ou locataire à cette adresse ?
Propriétaire ou co-propriétaire
Locataire
Hébergé par un ami ou famille
Clear selection
Avez-vous, ou votre conjoint(e), déjà vu votre contrat résilié, annulé, refusé ou émis avec conditions restrictives par un assureur dans les 3 dernières années ?
*
Oui
Non
Est-ce que vous, ou quelqu'un habitant avec vous, aurait des antécédents judiciaires ?
*
Oui
Non
Est-ce que vous, ou quelqu'un habitant avec vous, a fait faillite ou eu une proposition au consommateur dans les 7 dernières années ?
*
Oui
Non
Afin de permettre aux assureurs de vous offrir leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d’évaluation du crédit?
*
Oui
Non
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