Медицинская анкета Medworld  

 Пожалуйста, заполните перед началом оздоровительной программы.  

«Medworld Health & Rehabilitation Center не несёт ответственности за любые проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть из-за неверной или неполной информации, предоставленной в данной медицинской форме».

Имя Фамилия (латинскими буквами) *
День рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Пол *
Род занятий: 
Мобильный номер (whatsapp) *
e-mail
 *
Страна *
Город
Дата начала программы:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата окончания программы:
MM
/
DD
/
YYYY
Вес (кг) :
 *
Рост (см) : 
 *
Уровень сахара в крови: 
Артериальное давление:

Ваши цели участия в оздоровительной программе: 

Проходили ли вы предварительный детокс?
Clear selection
Если да, укажите количество дней:

  Участвовали ли вы ранее в детокс-программе?  

  Если да, укажите когда:  
MM
/
DD
/
YYYY
  Если да, укажите где:  
  Сколько раз вы проходили детокс-программу?  
  Вы когда-либо делали клизму?   *
  Вы беременны или кормите грудью?   *
Проходили ли вы химиотерапию или другое интенсивное лечение за последние 6 месяцев? *

  Имеющиеся или перенесённые заболевания:  

 *
Required

  Операции и даты проведения:  

 *

Принимаемые лекарства (препараты, которые вы принимаете время от времени или на постоянной основе)

БАДы, травы, гомеопатические средства и т. д.:

Употребляете ли вы напитки с кофеином (чай, кофе, кола)?
Clear selection
  Сколько в день?  
  Употребляете ли вы алкоголь?  
Clear selection
  Курите ли вы сигары / сигареты?  
Clear selection
  Если да, то сколько в день?  

Режим сна  
Сколько часов вы спите?

Есть ли у вас трудности с засыпанием?
Clear selection
Есть ли у вас трудности с поддержанием сна (пробуждения ночью)?
Clear selection
Есть ли у вас трудности с подъёмом по утрам?
Clear selection
Как вы чувствуете себя по утрам?
Clear selection
  Уровень энергии (по шкале от 1 до 10)  
  (1 — самый низкий, 10 — самый высокий)  

  В течение утра:  

Clear selection

После обеда:

Clear selection

Вечером

Clear selection

Перепады уровня энергии?
  (1 — минимальные, 10 — сильные)  

Clear selection

  Физическая активность  

Занимаетесь ли вы спортом (физическими упражнениями) регулярно?

Clear selection
Сколько часов в неделю?
Какими видами физической активности вы занимаетесь?

  Есть ли что-то ещё, что вы хотели бы сообщить нам о своём здоровье?  

Есть ли у вас непереносимость каких-либо продуктов или лекарств?
  Эмоциональное здоровье  
Вы хорошо справляетесь со стрессом?
Clear selection
Вы быстро сердитесь или начинаете сильно тревожиться?
Clear selection
Получали ли вы когда-либо лечение от депрессии?
Clear selection
Удовлетворённость работой
низкая
высокая
Clear selection
Общее чувство счастья
низкое
высокое
Clear selection
Отношения (друзья, работа, партнёр)
неудовлетворительные
хорошие
Clear selection

  Где вы узнали о нашей программе?  

Clear selection
  Дата начала программы:  
MM
/
DD
/
YYYY
Количество дней:
  Тип программы:  
Дата заполнения анкеты:
MM
/
DD
/
YYYY
Подпись
(должна быть поставлена при печатном заполнении анкеты и подписана по прибытии в медицинский центр)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.