Pendaftaran Anggota Baru NEC
Registration Form For New Nissan Evalia Community Member
* Sebelum mengisi Formulir ini, silahkan melakukan transfer iuran sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) ditambah 3 digit nomor akhir no handphone anda. Ke Rek BRI no 2075.01000.400560 a/n Perkumpulan Nissan Evalia Community . Harap diisi dibagian berita dengan nomor plat mobil anda.

Respon Cepat Terkait Pendaftaran Anggota Baru bisa ke :
Whatsapp : 081211-711-711 (Div. Keanggotaan)
Nama Lengkap / Name : (Nama Mohon Tulis Dengan Huruf Kapital) *
Tanggal Lahir / Birth Date : *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Tinggal / Address : *
Kota / City : *
Propinsi / provinces :
Pekerjaan / Occupation : *
Bidang Usaha : *
No. HP Aktif / Active Mobile Phone : *
No. HP Lainnya / Other Phone Number :
No HP WHATSAPP (Jika ada) / Whatsapp Phone Number
Akun Facebook :
No. Plat Mobil / Car Plate Number : *
Warna Mobil / Car Color : *
Email : *
Jika Darurat dapat menghubungi ? Isi dengan nama / Contact Name in Emergency Situation *
No Kontak Darurat (HP/Rumah) / Emergency Number to Contact *
Hubungan / Relationship : *
Required
KONFIRMASI / Confirmation
Tanggal & Jam Transfer / Transfer Date & Hour : *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Jumlah Transfer / Amount Of Transfer : *
Transfer Dari Bank / From Bank : *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.