Wywiad żywieniowy
Poniżej znajdziesz ankietę dotyczącą Twoich nawyków żywieniowych oraz stanu zdrowia.
Przeanalizowanie poniższych aspektów pozwoli mi na odnalezienie przyczyn i rozwiązanie Twoich problemów.
Poznanie Twoich nawyków i stylu życia pozwoli na określenie indywidualnych potrzeb i dopasowanie diety.
Email *
Imię i nazwisko *
Numer telefonu kontaktowego
Płeć
Clear selection
Wiek
Masa ciała
Podaj docelową masę ciała
Wzrost
Występujące choroby
Przyjmowane leki i suplementy diety
Czy jest Pani w ciąży?
Clear selection
Występujące alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to podaj produkty alergizujące
Dlaczego chcesz rozpocząć dietę?
Ile posiłków jest Pan/Pani w stanie zaakceptować w jadłospisie?
Clear selection
Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną?
Clear selection
Jeśli jesteś osobą aktywną fizycznie podaj rodzaj aktywności (np. biegam po 5 km dwa razy w tyg)
Ile godzin śpisz w ciągu doby? (podaj zakres godzin np. 22.00 -6.00)
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Clear selection
Ile posiłków w ciągu dnia jadasz ?
Clear selection
Które posiłki jadasz w pracy?
Wymień produkty nielubiane
Wymień ulubione produkty lub dania
Czy słodzisz herbatę lub kawę ? Jeśli tak to ile ?
Czy pijesz alkohol?
Clear selection
Co pijesz w ciągu dnia?
Dodatkowe informacje ( o czym jeszcze powinnam wiedzieć?)
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy