Wywiad żywieniowy
Poniżej znajdziesz ankietę dotyczącą Twoich nawyków żywieniowych oraz stanu zdrowia.
Przeanalizowanie poniższych aspektów pozwoli mi na odnalezienie przyczyn i rozwiązanie Twoich problemów.
Poznanie Twoich nawyków i stylu życia pozwoli na określenie indywidualnych potrzeb i dopasowanie diety.
Email address *
Imię i nazwisko *
Your answer
Numer telefonu kontaktowego
Your answer
Płeć
Wiek
Your answer
Masa ciała
Your answer
Podaj docelową masę ciała
Your answer
Wzrost
Your answer
Występujące choroby
Your answer
Przyjmowane leki i suplementy diety
Your answer
Czy jest Pani w ciąży?
Występujące alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to podaj produkty alergizujące
Your answer
Dlaczego chcesz rozpocząć dietę?
Ile posiłków jest Pan/Pani w stanie zaakceptować w jadłospisie?
Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną?
Jeśli jesteś osobą aktywną fizycznie podaj rodzaj aktywności (np. biegam po 5 km dwa razy w tyg)
Your answer
Ile godzin śpisz w ciągu doby? (podaj zakres godzin np. 22.00 -6.00)
Your answer
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Ile posiłków w ciągu dnia jadasz ?
Które posiłki jadasz w pracy?
Your answer
Wymień produkty nielubiane
Your answer
Wymień ulubione produkty lub dania
Your answer
Czy słodzisz herbatę lub kawę ? Jeśli tak to ile ?
Your answer
Czy pijesz alkohol?
Co pijesz w ciągu dnia?
Dodatkowe informacje ( o czym jeszcze powinnam wiedzieć?)
Your answer
Jestem zainteresowana/ zainteresowany
*
Required
*
Required
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.