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誠徵行車安全的眼動與認知研究參與者
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聯絡電話 (用以通知時間及注意事項)
如：0912 123 123
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生理性別
*
女
男
出生年（西元 ，如：1988)
*
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學歷
*
在學者請請學校系級，非在學者請填最高學歷
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國籍
*
Your answer
視力
*
裸視視力正常
矯正後視力正常（請在其他欄位內填寫「近視度數」）
Other:
是否有斜視、眼球小肌肉不協調、眼球顫動、接植睫毛等影
響眼睛之症狀？
*
無
有
Other:
請問您是否持有臺灣的小型車駕照？
*
是
否
請問您取得駕照多久？
*
半年以下
半年以上，不到一年
一年以上，不到兩年
兩年以上，不到三年
三年以上，不到四年
Other:
您駕駛的頻率：一年之中開車幾次？
*
一年只開一次
平均每半年開一次
平均每兩個月開一次
平均每一個月開一次
平均每個禮拜開一次
平均每個禮拜開三次以上
Other:
可參與實驗時段（可複選，本實驗所需時間約30分鐘）
以下填寫時段的開始時間可依據個人情況，做些許微調前後挪動10-30分鐘，有需要請在下一題備註區中填寫
09:00 ~ 10:00
10:00 ~ 11:00
11:00 ~ 12:00
12:00 ~ 13:00
13:00 ~ 14:00
14:00 ~ 15:00
15: 00 ~ 16:00
16:00 ~ 17:00
17:00 ~ 18:00
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
09:00 ~ 10:00
10:00 ~ 11:00
11:00 ~ 12:00
12:00 ~ 13:00
13:00 ~ 14:00
14:00 ~ 15:00
15: 00 ~ 16:00
16:00 ~ 17:00
17:00 ~ 18:00
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
可參與實驗時段（備註區）
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感謝您的填寫
提交後，系統會立刻寄發填寫內容的副本到您所填寫的信箱內，請先確認是否有無收到通知信件
若未收到副本信件，或對實驗本身有疑問，請來電或寄信聯繫我們
我們會儘速與您聯絡，協調進行實驗的確切時間，謝謝您的支持與參與！
有任何問題或不清楚之處，歡迎來電或來信詢問
聯絡人》
馬小姐
emrlab@nccu.edu.tw
聯絡電話》
(02)2939-3091分機68006
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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