Compra de servicios
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Ciudad dónde se realizará el estudio o se prestará el servicio *
Nombre completo del paciente ( como aparece en el documento de identidad) o de la empresa a la cual se le facturará *
Dirección del cliente *
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Fecha de nacimiento del paciente *
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Número de documento de identidad (sin puntos, sin comas), cédula o NIT *
Nombre completo del estudio o servicio solicitado (con observaciones, si lo considera) *
Remitido a (nombre de la entidad y código de convenio) *
Peso en Kg y Talla en cm del paciente si aplica
¿El paciente presenta alguna enfermedad en la actualidad?. Medicamentos que consume. ( si aplica)
Número de SKU (aparece al lado derecho de la foto del servicio correspondiente) *
Total pagado en pesos colombianos (sin signos, sin puntos, sin comas) *
Entidad que remite o franquiciado *
Documento de identidad de la entidad o franquiciado
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