美容皮膚科ご予約
【重要なお知らせ】大変申し訳ございませんが、当院美容皮膚科・皮膚科担当医師朝日の産休休暇に伴い、2020年12月~2021年2月まで、美容皮膚科・皮膚科の新患ご予約を一時休止させていただいております。
(11月中のご予約はすべて満員をいただいており、現在ご予約はできません)
新患診療再開は2021年3月からとさせていただいており、2月中~下旬より、決定次第、ご予約を再開する予定です。

つきまして、『再開後のご予約希望で、ご相談等お決まりの方』は、以下のフォームにご相談内容をご記入いただきましたら、診療再開が決定次第、優先的にご予約をお取りできますよう、こちらからメールでご連絡させていただきます。

「2021年3月以降の美容皮膚科自費診察希望」で「2021年2月中~下旬以降、メールでの優先ご予約についてのご連絡希望」の方のみ以下のフォームにご記入ください

送信の後、正確な送信確認のため、こちらから折り返しメールでのご連絡を差し上げております。クリニックのgmailアドレスからメールさせていただいておりますので受信可能な設定でお待ちください。
大変ご迷惑をおかけいたしますがどうぞよろしくお願いいたします。 
Email address *
【ご確認】このご予約フォームは、2021年3月以降に美容皮膚科新患受付再開後に「美容皮膚科自費診察について」優先的にご予約をおとりするためのものです。2021年2月まで診療を受けることはできません。よろしいでしょうか *
Required
【ご確認】このご予約フォームは、当院美容皮膚科に新しくご通院される患者様のフォームになっており、ご通院中の患者様のご予約変更や、先行予約のためではありません。よろしいでしょうか
【ご確認】このご予約フォームでは、「かゆみ、ただれ、痛み」など保険診察のご予約をおとりいただくことはできません。よろしいでしょうか
過去に当院へのご来院はございますか *
お名前 *
漢字でご記入下さい
フリガナ *
当院を知ったきっかけ *
Required
性別 *
※当院は女性の方のみの美容皮膚科です※
大変申し訳ございませんが、レディースクリニックの特性上、男性の方の診察は承っておりません。何卒ご理解のほどどうぞよろしくお願いいたします。
ご年齢 *
お電話番号 *
ハイフンなしでもありでも構いません 例:090-XXXX-XXXX 090XXXXXXXXどちらも可
ご相談内容 *
以下の内容からお選びください。
なにかご質問等ございましたらご自由にご記入ください。
ご記入いただきましてありがとうございました。
診療再開の際には、優先的にご予約をおとりいただけますよう、メールの連絡先に対してご連絡させていただきます。
なお、診療再開の詳細が決定いたしましたら、ホームページTOPの「お知らせ」にも記載させていただく予定です。ご迷惑をおかけいたしますが、どうぞよろしくお願いいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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