FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Actividades Físicas y Deportivas por localidad
General Roca *
Required
Villa Regina *
Required
Allen *
Required
Cipolletti *
Required
Choele Choel *
Required
DATOS PERSONALES DEL DESTINATARIO
Participante *
Required
Apellido y Nombre *
Your answer
Nº de Documento *
Your answer
Nº de Legajo *
Your answer
Género del participante *
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Domicilio *
Your answer
Localidad *
Your answer
Teléfono *
Código de Área - Nº de Teléfono
Your answer
Correo electrónico *
Your answer
Cuenta con Obra Social? *
Nombre de la Obra Social
Your answer
En caso de emergencia contactar a: (Nombre y Apellido - Parentesco) *
Your answer
Teléfono del Contacto en caso de Emergencia *
Código de Área - Nº de Teléfono
Your answer
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