Cadastro Mamografia
Esse formulário é um cadastro prévio para marcação do exame de mamografia gratuita e faz parte de uma ação da Associação Nossa Casa em parceria com a Libbs , Américas Amigas e Centro Regional Integrado de Oncologia -CRIO e  Fortimagem para promover informação, detecção e diagnóstico de câncer de mama, para mulheres em situação de vulnerabilidade social.

Para se candidatar ao atendimento as mulheres deverão preencher esse formulário, após a realização do cadastro e verificação dos dados, entraremos em contato pelo número de WhatsApp informado na ficha abaixo, em até 5 dias úteis com a data do agendamento do exame, por isso é muito importante que ao responder o formulário informe o número correto. 

INFORMAÇÃO IMPORTANTE
A ação PRIORIZA a doação de exames para  mulheres que atendam aos critérios abaixo:

Critérios  Médicos: Idade a cima dos 40 anos
                                   Histórico de Câncer precoce de mama ou ovário em parentes de primeiro grau (mãe, pai,                                     irmão, irmã, filho e filha)
                                   Não ter prótese mamária estética
                                   Sentir nódulo ou caroço na mama ou axila

Critérios Sociais: Receber algum auxílio do governo
                                Não ter realizado mamografia no último ano


OBS:  As vagas são limitadas e o  preenchimento desse cadastro não garante a marcação do seu exame, será feita uma análise dos dados enviados e caso preencha o perfil você receberá um mensagem com a confirmação da marcação do seu exame. Não se preocupe seus dados estão seguros e serão mantidos em sigilo. A seleção das beneficiadas será feita com base em critérios sociais e médicos para o risco de câncer de mama.
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Nome completo? *
Qual a sua data de nascimento?
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MM
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DD
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Qual a sua idade? A campanha é direcionada apenas à mulheres acima de 40 anos. *
Qual o número do seu CPF? Essa informação  é obrigatória,  pois precisamos dela para inserir no nosso sistema.  *
Você tem prótese mamária? *
Você já fez alguma mamografia antes? *
Se sim, qual a data da sua última mamografia?
MM
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DD
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YYYY
Qual o seu gênero? *
Você recebe Auxílio Brasil, Auxílio Emergencial ou tem Cadastro no Cadúnico? *
Qual a sua escolaridade? *
Você  tem pedido médico para mamografia? *
Você sente nódulo ou caroço na Mama? *
Você tem ao menos um parente de primeiro grau na família (mãe, pai, filho (a), irmã ou irmão) que teve câncer de mama antes dos 50 anos ou câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária? *
Se sim, assinale o grau de parentesco de quem teve câncer de mama ou ovário antes dos 50 anos. (Pode selecionar mais de uma opção)
Qual o número do seu RG? Essa informação não é obrigatória, porém o seu cadastro completo facilita as próximas etapas de agendamento.
Qual o número do seu cartão SUS? Essa informação não é obrigatória, porém o seu cadastro completo facilita as próximas etapas de agendamento.
Qual o seu endereço? *
Qual o seu e-mail? *
Agora preciso de um telefone  celular  para contato (whatsApp) para confirmar o seu agendamento. É muito importante que informe o número correto pois é através dele que agendaremos o seu exame. *
Consentimento  para tratamento de dados sensíveis (de saúde):
Ao preencher as informações de cadastro solicitadas pela Associação Nossa Casa e Américas Amigas para receber a doação de um exame de detecção e diagnóstico de câncer de mama eu concordo em fornecer a elas, livremente, meus dados pessoais sensíveis de saúde, os quais serão coletados e processados de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados  - LGPD  e a Política de privacidade desse formulário, o qual eu declaro ter lido e aceitado seus termos e condições, para as finalidades específicas de agendamento, realização de exames e acompanhamento do meu caso clínico.
Consentimento para tratamento de dados sensíveis (de saúde) *
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