Pembaharuan Insurans dan Cukai Jalan
Salam Sejahtera kepada pelanggan yang dihargai,

Untuk dapatkan harga pembaharuan Insurans dan Cukai Jalan, anda boleh lengkapkan maklumat di bawah.

Bahagian kami yang berkenaan akan balas dengan SMS dalam 3 hari bekerja.

Terima kasih.
Nombor Kenderaan. (Contohnya BHM 1234 atau W 1234H *
Nama Penuh (seperti di Kad Pengenalan) *
Nombor Kad Pengenalan (Contohnya 700425101218) *
Nombor Telefon Bimbit *
Alamat E-mel (jika ada)
Pilih saluran pembayaran yang anda inginkan. *
Required
Pilih saluran yang anda ingin menerima pembaharuan cukai jalan. *
Required
Jika anda ingin mendapatkan pembaharuan cukai jalan secara pos, sila nyatakan alamat (dokumen akan di poskan dalam 3 hari bekerja selepas terima pembayaran).
Faedah Perlindungan "Loan Protector Insuran" Polisi *
Captionless Image
Required
Saya bersetuju bahawa permohonan ini adalah tertakluk kepada bidang kuasa dan pertimbangan sepenuhnya oleh pihak ELK-Desa Capital Sdn Bhd dalam menentukan permohonan ini sama ada diterima atau ditolak. Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar dan tepat. Saya faham bahawa pihak ELK-Desa Capital Sdn Bhd berhak untuk menolak permohonan ini tanpa menyatakan sebab yang munasabah. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ELK-DESA. Report Abuse