XXXVI. Mezinárodní veteran rallye Pardubice - závazná přihláška
Veteran rallye Pardubice - 19. 5. 2018, Pernštýnské náměstí Pardubice
Příjmení *
Your answer
Jméno *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa *
Vyplňte adresu ve formátu: Ulice č.p., PSŠ, město (Např. Motorová 15, 544 12, Kolářov)
Your answer
Vzdálenost Vašeho bydliště od Pardubic *
Vyplňte vzdálenost v km z Vašeho bydlište do místa konání rallye (Pardubice, Pernštýnské náměstí)
Your answer
Email *
Vyplňte platný mail, na který Vám bude přihláška potvrzena
Your answer
Telefon *
Vyplňte telefon ve formátu 777123123
Your answer
Vozidlo (značka) *
Vyplňte značku vozidla (Např. Škoda, VW, NSU, Jawa atd.)
Your answer
Model *
Vyplňte model vozidla (Např. Popular, T1, 251 OSL, 350 OHV, atd.)
Your answer
Rok výroby dle TP *
Vyplňte rok výroby uvedený v TP vozidla (nikoli modelový rok, rok uvedení na trh atp.)
Your answer
Auto / Moto *
V případě tříkolky uveďte kategorii Moto
Objem válců (ccm) *
Vyplňte objem válců v ccm (Např. 349)
Your answer
Výkon (kW) *
Vyplňte výkon vozidla v kW (nikoli v koních)
Your answer
RZ (SPZ)
Your answer
MPZ *
Další údaje o vozidle
Vyplňte zajimavosti o vozidle (Např. historii vozu, počet předchozích majitelů, specifika modelu atp.)
Your answer
Počet spolujezdců
Vyberte počet spolujezdců (řidič je v ceně starovného; každý spolujezdec je zpoplatněn částkou 200 CZK). Pokud bude startovat pouze řidič, vyberte možnost "0".
Prohlášení *
Pro možnost odeslat přihlášku je nutné zaškrtnout bo uvedený níže:
Poučení
Do soutěže budou přijata vozidla do r.v. 1972 jejichž technický stav bude v souladu s platnou legislativou a jejichž majitelé při přejímce předloží platné doklady od vozidla a doklad o zákonném pojištění.

Startovné obsahuje oběd, večeři a upomínkové předměty. Upřednostňujeme platbu převodem na č.ú. 235505062 / 0300 jako VS uveďte Vaše tel. číslo; do zprávy pro příjemce jméno příjmení.

Výše podepsaný svým podpisem stvrzuje, že veškeré údaje vyplnil pravdivě. Uvedené údaje slouží výhradně pro potřeby organizátora akce a nebudou poskytnuty třetím osobám. Podepsaný se zavazuje respektovat pokyny pořadatelů.

Jsem si vědom, že se zúčastním výše uvedeného podniku na vlastní nebezpečí, budu se řídit propozicemi a pokyny pořadatelů, a v případě poškození sebe, členů své posádky nebo vozidla, nebudu po pořadatelích vymáhat náhradu škody. Dále souhlasím se storno poplatkem ve výši 50% z vkladu při odhlášení ze závodu.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms