Formulário de Inscrição para Atendimento Psicológico - Mulheres e Estudantes
Nome completo *
Data de Nascimento *
RG *
CPF
Número de telefone *
E-mail
Comunidade ou grupo de pertencimento (ou Curso no Cecult, quando for o caso) *
Cidade *
Escolaridade
Desde quando sente necessidade de atendimento Psicológico? *
Sua busca por atendimento Psicológico foi agravada com a Pandemia Covid 19? *
Quais seus dias e horários de preferência para ser atendido? (Marque quantos dias e horários você tiver) *
Manhã
Tarde
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Você tem preferência por algum tipo de atendimento? *
Caso não haja mais vaga para atendimento individual, você teria interesse no atendimento em grupo? *
Informações adicionais que julgar importantes
Declaro estar ciente de que caso eu não possa comparecer a uma sessão, devo avisar com 24h de antecedência. Se isto não for possível, devo justificar ao/à psicólogo/a em até 24 horas após o horário combinado para o atendimento, o motivo do não comparecimento. Declaro ainda estar ciente de que após 3 ausências consecutivas sem justificativa, terei meu atendimento encerrado e uma nova vaga será aberta para a próxima pessoa da lista de espera. *
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