Questionário de Cefaleia
IDENTIFICAÇÃO DAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS
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YYYY
Idade
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Your answer
Telefone *
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E-mail *
Your answer
Pratica alguma atividade física regular?
Em caso de emergência avisar *
Your answer
1. Você já se queixou de dor de cabeça alguma vez na vida? *
2. Quantas vezes você se queixou de dor de cabeça no último ano? *
3.Quantas vezes você se queixou de dor de cabeça no último mês? *
4. Na maioria das vezes em que você se queixou de dor de cabeça ela é: *
5. Qual o local da dor de cabeça? *
6. Alguma vez você percebeu como era a dor de cabeça? *
Questões de 7 a 10: no momento da dor de cabeça, alguma vez você apresentou algum desses sintomas?
7. A luz incomodava, ficou num lugar mais escuro da casa ou pediu para apagar a luz: *
8. O barulho incomodava, ficou num lugar mais silencioso da casa: *
9. Se queixou de enjôo ou mal estar na barriga: *
10. Chegou a vomitar: *
11. Na maioria das vezes que você se queixa de dor de cabeça, se você não tomar remédio para a dor (analgésico), quanto tempo leva para a dor passar? *
12. Em que momento do dia você tem dor de cabeça? *
13. Qual a intensidade da sua dor de cabeça numa escala de 1 a 10? Sendo 1 muito leva e 10 muito forte. *
14. Quando você tem dor de cabeça normalmente ela é agravada por intensidade física ou esforço *
15. Você costuma ter algum sintoma que o alerta antes de aparecer a dor de cabeça? *
16. Há alguém na família que sente dor de cabeça normalmente? *
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