不妊治療経験に関するアンケート
※　アンケートの対象は不妊治療中、または治療を卒業された方となります。
※　アンケートに全て回答いただき、最後にメールアドレスの記載を頂いた方の中から抽選で200名様に、Amazonギフト券500円分を差し上げます。
※　Amazonギフト券は記載頂いたメールアドレス宛に送付させていただきます。
　　なお、抽選結果は発送をもってかえさせていただきます。
※　アンケートは全４ページ、所要時間は5～10分程度です。（回答内容によって変動します）
※　アンケート回答期限は【１０月３１日】までとさせていただきます。
※　ネットワーク環境等によりページの読み込みに時間を要する場合がございます。

なお、いただいた回答は統計的に処理され、特定の個人が識別できる情報として公表されることはございません。
また、メールアドレス等の個人情報につきましては、弊社のプライバシーポリシーに従い、厳重に管理いたします。

皆様の率直なご意見・ご要望をお聞かせいただきたく、何卒、ご協力をよろしくお願い申し上げます。

【本アンケートに関するお問い合わせ】
キッズプランニング株式会社（担当：横田・神田）
メール：info@kids777.co.jp
企業HP：https://www.jcpg.co.jp/group/kids777.html

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1. ご自身の現在のご年齢を教えてください。 *
2. ご自身の性別を教えてください。 *
3. 現在のご職業について教えてください。 *
4. 現在お住まいの都道府県を教えてください。 *
5. 不妊検査・不妊治療を目的に通院を始めた時の女性側の年齢を教えてください。 *
6. これまでに受けた中で最も高度な治療歴を教えてください。 *
7. 現在の治療ステータスを教えてください。 *
8. 前の質問で「治療中」以外の方は、治療をストップ（卒業・中止・終了）された年齢を教えてください。
女性側の基本的な不妊検査について
ここからは女性側の基本的な不妊検査の結果についてお伺いします
9. 月経周期は安定していますか？ *
（毎周期のぶれが最大でも1週間以内程度の場合は「安定している」を選択してください）
10. 卵巣・排卵機能に関する疾患はありますか？ *
（既に治療済みの場合も回答してください）
Required
11. 子宮に関する疾患はありますか？ *
（既に治療済みの場合も回答してください）
Required
12. 子宮形状について異常を指摘されたことはありますか？ *
（既に治療済みの場合も回答してください）
Required
13. 甲状腺機能に関する疾患はありますか？ *
（既に治療済みの場合も回答してください）
Required
14. 下記の不妊検査の受診状況・結果を教えてください。 *
過去に複数回検査をされている場合は、最新の結果を回答してください。
異常なし
異常あり
未検査
その他
卵管造影検査
通気・通水検査
フーナーテスト
抗精子抗体検査（採血）
子宮頸がん検診
クラミジア抗原検査
クラミジア抗体検査（採血）
15. 過去のホルモン値の検査で異常を指摘された項目はありますか？ *
生理周期のどの時期かは問いません
Required
16. これまでに不妊治療に関連して受けた手術などの治療はありますか？ *
Required
17. AMH（抗ミュラーリアンホルモン）値を教えてください。（例：2.54） *
未計測の場合には「未計測」と入力してください。
18. 卵巣機能を示す検査で異常を指摘された項目はありますか？ *
（既に治療済みの場合も回答してください）
Required
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