Parent, Guardian, or Adult Student Request for Exemption from DSISD Face Mask Requirement
The parent, legal guardian, or adult student requesting a mask exemption for a DSISD student must completely answer each of the questions below. The parent, legal guardian, or adult student understands that the wearing of masks is an important barrier to the prevention of COVID-19 infection for your child and for other students, parents, teachers, administrators, and staff.  

In submitting this completed request form, the parent, legal guardian, or adult student affirms that his/her responses are truthful, that he or she has sole legal authority to request this exemption and that the responses herein can be relied upon by DSISD in considering the request for a mask exemption due to the student’s medical condition or disability.  

IF THE MASK EXEMPTION IS GRANTED, THE PARENT AND GUARDIAN AGREE TO FULLY RELEASE AND HOLD HARMLESS DRIPPINGS SPRINGS ISD, ITS TRUSTEES, EMPLOYEES, VOLUNTEERS, AGENTS OR REPRESENTATIVES FROM ANY AND ALL LIABILITY FOR ANY CLAIM OF SERIOUS ILLNESS, INCLUDING DEATH, ARISING FROM THEIR STUDENT OR ANY OTHER PERSON’S CONTRACTION OF COVID-19 INCLUDING LOSS, INJURY,  ILLNESS OR DAMAGE TO PERSON OR PROPERTY, WHETHER ARISING FROM THE NEGLIGENCE OF DRIPPINGS SPRINGS ISD, ITS TRUSTEES, EMPLOYEES, VOLUNTEERS, AGENTS OR REPRESENTATIVES, OR OTHERWISE, TO THE FULLEST EXTENT PERMITTED BY LAW.

If an exemption from the face mask requirement is granted, campus personnel will determine a plan for maintaining the health and safety of the student and all other individuals in the school.

If a mask exemption is granted, it may be revoked at any time.


El padre, tutor legal o estudiante adulto que solicita una exención de máscara para un estudiante de DSISD debe responder completamente cada una de las preguntas a continuación. El padre, tutor legal o estudiante adulto entiende que el uso de máscaras es una barrera importante para la prevención de la infección por COVID-19 para su hijo y para otros estudiantes, padres, maestros, administradores y personal.

Al enviar este formulario de solicitud completo, el padre, tutor legal o estudiante adulto afirma que sus respuestas son veraces, que él o ella tiene la autoridad legal exclusiva para solicitar esta exención y que DSISD puede confiar en las respuestas en este documento al considerar la solicitud de una exención de máscara debido a la condición médica o discapacidad del estudiante.

SI SE OTORGA LA EXENCIÓN DE LA MÁSCARA, EL PADRE Y EL TUTOR ESTÁN DE ACUERDO EN LIBERAR TOTALMENTE Y MANTENER LIBRES A DRIPPINGS SPRINGS ISD, SUS FIDUCIARIOS, EMPLEADOS, VOLUNTARIOS, AGENTES O REPRESENTANTES DE CUALQUIER Y TODA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RECLAMO DE ENFERMEDAD GRAVE, INCLUYENDO LA MUERTE CONTRACCIÓN DE COVID-19 DEL ESTUDIANTE O CUALQUIER OTRA PERSONA, INCLUYENDO PÉRDIDA, LESIÓN, ENFERMEDAD O DAÑO A LA PERSONA O LA PROPIEDAD, YA SEA QUE SURJA DE LA NEGLIGENCIA DE DRIPPINGS SPRINGS ISD, SUS FIDUCIARIOS, EMPLEADOS, VOLUNTARIOS, AGENTES O REPRESENTANTES ALCANCE PERMITIDO POR LA LEY.

Si se otorga una exención del requisito de mascarilla facial, el personal del campus determinará un plan para mantener la salud y seguridad del estudiante y de todas las demás personas de la escuela.

Si se concede una exención de máscara, se puede revocar en cualquier momento.

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What campus does this student attend?/¿A qué campus asiste este estudiante? *
Student's First Name / Nombre del estudiante *
Student's Last Name / Apellido del estudiante *
Student's Date of Birth/Fecha de nacimiento del estudiante *
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Does this DSISD student have a current / ¿Tiene este estudiante de DSISD un *
Required
Please identify and describe the student's medical condition that prevents him/her from wearing a mask. Please write "none" if you child does not have a medical condition that prevents him/her from wearing a mask. / Por favor identifique y describa la condición médica del estudiante que le impide usar una máscara. Escriba "ninguno" si su hijo no tiene una condición médica que le impida usar una máscara. *
Please identify and describe the student’s disability that prevents him/her from wearing a mask. Please write "none" if you child does not have a disability that prevents him/her from wearing a mask. / Por favor identifique y describa la discapacidad del estudiante que le impide usar una máscara. Escriba "ninguno" si su hijo no tiene una discapacidad que le impida usar una máscara. *
Is the medical condition or disability that prevents this student from wearing a mask based on the student’s physician or healthcare provider’s directive or recommendation?  / ¿La condición médica o discapacidad que impide que este estudiante use una máscara se basa en la directiva o recomendación del médico o proveedor de atención médica del estudiante? *
If you answered "yes" to the question above, please identify the name and address of the physician or health care provider.  NOTE:  DSISD will not contact the physician or health care provider UNLESS you have requested or granted written permission. / Si respondió "sí" a la pregunta anterior, identifique el nombre y la dirección del médico o proveedor de atención médica. NOTA: DSISD no se comunicará con el médico o proveedor de atención médica A MENOS que usted haya solicitado u otorgado un permiso por escrito.
Describe how this student’s medical condition or disability prevents him/her from wearing a mask. / Describa cómo la condición médica o discapacidad de este estudiante le impide usar una máscara. *
Is this student able to tolerate a mask for any period of time? / ¿Puede este estudiante tolerar una máscara durante algún tiempo? *
Is this student able to wear a mask during (check any of the following instances if your student can wear a mask): / ¿Puede este estudiante usar una máscara durante (marque cualquiera de los siguientes casos si su estudiante puede usar una máscara):
Does this student wear a mask when shopping, inside public buildings, or inside business buildings? / ¿Este estudiante usa una máscara cuando hace compras, dentro de edificios públicos o dentro de edificios comerciales? *
Is the request for your student’s mask exemption for a temporary period? /¿La solicitud de exención de la máscara de su estudiante es por un período temporal? *
If you answered "yes" above, please describe how long you are seeking an exemption from the mask requirement./Si respondió "sí" arriba, describa por cuánto tiempo está buscando una exención del requisito de máscara.
Please identify the adaptation or alteration to the mask requirement that you are requesting for this student./Por favor identifique la adaptación o alteración del requisito de máscara que está solicitando para este estudiante. *
Required
What other information would you like the Campus Exemption Monitor Group to have related to this request for exemption from the DSISD mask requirement? /¿Qué otra información le gustaría que el Grupo de Monitoreo de Exenciones del Campus tenga relacionada con esta solicitud de exención del requisito de máscara de DSISD? *
Name of Person Completing this Form / Nombre de la persona que completa este formulario *
Relationship of person requesting this exemption to the student (This form may only be submitted by a student's custodial parent, legal guardian, or the adult student him or herself.) / Relación de la persona que solicita esta exención con el estudiante (Este formulario solo puede ser presentado por el padre con custodia del estudiante, el tutor legal o el estudiante adulto mismo). *
Contact Phone Number of Person Completing this Form / Número de teléfono de contacto de la persona que completa este formulario *
Email Address of Person Completing this Form/Dirección de correo electrónico de la persona que completa este formulario *
Has the student been tested for COVID-19 in the past 14 days or exhibited symptoms of COVID-19 during the past 14 days? For the CDC list of COVID-19 symptoms can be found here: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html / ¿El estudiante ha sido examinado por COVID-19 en los últimos 14 días o ha mostrado síntomas de COVID-19 durante los últimos 14 días? Para consultar la lista de los CDC de los síntomas de COVID-19, haga clic aquí:  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html *
If the student was tested for COVID-19 within the past 14 days, when was the student tested? / Si el estudiante fue evaluado por COVID-19 en los últimos 14 días, ¿cuándo fue evaluado el estudiante?
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If the student has exhibited symptoms of COVID-19 in the past 14 days, when did the student’s symptoms appear? / Si el estudiante ha mostrado síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, ¿cuándo aparecieron los síntomas del estudiante?
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DSISD may need more information to make the determination of exemption. / DSISD puede necesitar más información para tomar la determinación de exención.
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