Enfermedad Renal en Mujeres
Este cuestionario está dirigido a mujeres que padecen de enfermedad renal, por favor, absténganse de realizarlo otras personas. Gracias.

La fundación Renal ALCER junto con el Grup oo de la Mujer les agradecen la cumplimentación de este cuestionario. Cuya información será destinada a impulsar una mejora para aquellas mujeres que padecen de enfermedad renal.

La información aquí recogida sera tratada en conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y según el Real Decreto 994/1999 del 11 de junio.

Muchas gracias

1.Indique su AÑO de Nacimiento: *
Your answer
2.Indique la Provincia donde reside: *
Your answer
3.Indique su Nivel de Estudios: *
Required
4. Indique si tiene HIJOS
5. Indique si vive SOLA
5.1. Respecto con cuantas personas convive de forma permanente en su hogar. Rellene las que correspondan:
Estudian
Trabajan
Desempleados
Incapacitados Laborales
Jubilación
Ninguna de las anteriores
Padre
Madre
Cónyuge
Pareja
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Compañero/a de piso
Nieto/a
Otros
5.2. Si vive con alguna persona más que no forme parte de las opciones de la pregunta anterior, por favor, indique con quiénes y las actividades que realizan:
Your answer
6. Indique su Situación de Convivencia: *
Required
6.1. En el caso de estar divorciada o separada y tener hijos/as, por favor, indique si recibe pensión compensatoria por el cuidado de los mismos:
6.2. En el caso de ser viuda indique si recibe pensión por viudedad:
7. Indique su Actividad Económica. Seleccione TODAS las respuestas que procedan: *
Required
7.1. De estar trabajando indique la actividad profesional que realiza:
Your answer
7.2. Antes de ser diagnosticada de enfermedad renal, ¿realizaba la misma actividad laboral que realiza ahora?
8. Señale los Ingresos Mensuales que percibe aproximadamente (Sin incluir los del resto de la unidad familiar): *
9. ¿Recibe alguna ayuda económica por parte de su comunidad autónoma, por TRATAMIENTO DOMICILIARIO para el gasto de agua, luz, etc...?
10. En la actualidad, ¿Tiene certificado de discapacidad? *
10.1. En caso de tenerlo, por favor, indique cuál es el grado del mismo:
11. En el caso de utilizar Ayudas Técnicas para su Movilidad, indique todas las que procedan:
12. Indique su tratamiento renal en la actualidad: *
13. ¿Con que frecuencia acude a la consulta del nefrólogo? *
14. Por lo general ¿Acude acompañada a estar revisiones?
14.1. En el caso de acudir acompañada, indique quien o quienes le acompañan:
Your answer
15. ¿Ha recibido apoyo psicológico profesional tras el diagnóstico? *
16. ¿Sigue algunas pautas nutricionales? *
17. ¿Tiene marcadas pautas de ejercicio físico?
18. Por lo general ¿A dónde acude para recibir información complementaria sobre su enfermedad?
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