Stilul de viata mediteranean
9 septembrie 2021
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nume *
ATENȚIE! Acesta va apărea pe diplomele emise!
Prenume *
ATENȚIE! Acesta va apărea pe diplomele emise!
Specializarea *
Daca nu ati gasit specializarea dvs. in lista de mai sus va rugam sa o completati aici
Titulatura *
Daca nu ati gasit titulatura dvs. in lista de mai sus va rugam sa o completati aici
Telefon *
Telefon Mobil Principal
E-mail *
CUIM
Pentru emitere certificat cu puncte EMC (cod unic de identificare al medicului, acest element este trecut pe certificatul de membru al colegiului (tip nou)
Locul de munca
Localitatea
Am citit termenii de participare și sunt de acord sa fiu prezent pe parcursul întregii manifestări, în vederea diplomei de participare.
Prelucrarea datelor personale pentru derularea prezentei campanii *: Prin bifarea DA sunteti de acord cu prelucrarea datelor personale exclusiv pentru derularea prezentei campanii, avand in vedere ca, in lipsa acestui acord, participarea la campanie nu este posibila.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Med Academy. Report Abuse
Google Forms