Опросник Онлайн Клиники
Пожалуйста, заполните опросник и пришлите необходимые фотографии в электронном письме доктору Юми Ямамото на адрес dreamingyumi@yahoo.com
(Please answer the questions below and send necessary pictures separately in e mail to Dr. Yumi Yamamoto.)
http://www.dryumiclinic.com/248896306
Email address *
Q1. Ваше имя, как на японском страховом полисе или как в карточке зарегистрированного иностранца. (Q1. Your name on your Japanese Insurance Card/Alien Registration Card. ) *
Q2. Ваш адрес, как на японском страховом полисе или как в карточке зарегистрированного иностранца. (Q2. Your address on your Japanese Insurance Card/Alien Registration Card.) *
Q3. У вас есть аллергия на какую-либо пищу или препараты? (Q3. Do you have an allergy to any food or drug? If yes, please write what they are.) *
Q4. По какому вопросу вы хотите обратиться к доктору? (Q4. What kind of problem do you want to discuss today?) *
Q5. Вы уже обращались за медицинской помощью по этому вопросу? Если да, какой диагноз вам поставили и какие препараты назначили? (Q5. Have you already seen a doctor for this problem? If yes, what was the diagnosis and treatment you received?) *
Q6. Принимаете ли вы какие-либо ещё препараты, не связанные с текущим обращением к врачу? Если да, пожалуйста укажите их и названия заболеваний, для лечения которых вы принимаете эти препараты. Если возможно, также пришлите фото принимаемых препаратов. (Q6. Do you have any medicine you take regularly besides your present problem, such as hypertension, hay fever? If yes, please write the name of your medicine and for what disease you are taking it. If possible, please send the picture of the medicine you take.) *
Q7. Информация об аптеке, в которой вы покупаете лекарства: название, адрес, телефон и факс (обязательно). (Q7. Information of the pharmacy where you want to pick up your medicine; its name, address, tel number, and FAX NUMBER.) *
Q8. Ваш контактный телефон, по которому с вами смогут связаться из клиники при возникновении такой необходимости. (Q8. Your phone number, which the clinic or the pharmacy may call if there is any problem.) *
Q9. Рецепт на препарат будет выслан в аптеку факсом после получения подтверждения об оплате. Как бы вы хотели осуществить оплату (1500 Йен)? Доступные варианты оплаты: через банк (подтверждение будет получено в срок от одного дня и более); через подарочную карту Амазон - Amazon gift card (вы можете выслать необходимую сумму с вашего аккаунта Амазон на dreamingyumi@yahoo.com и подтверждение будет получено в течение нескольких минут); или вы хотите оплатить иным способом? (Q9. The prescription will be sent by fax to your nearby pharmacy after the confirmation of the charge payment. How do you want to pay the charge (1,500 JYN): through the bank (it takes one day or more before the confirmation), Amazon Gift Card (you can send the amount to dreamingyumi@yahoo.com from your Amazon account and the confirmation will be done in a few minutes), or another way?) *
Q10. Для идентификации себя вам потребуется осуществить видеозвонок. Какой программой вы бы хотели воспользоваться? ( Q10. A short video conversation is required to identify yourself. Which tool do you want to use?) *
Q11. Рецепт и чек от доктора будет выслан почтовым отправлением. Адресом для почтовой доставки будет тот же, что указан в пункте 2?(Q11. Can we send the receipt and the original prescription by post to the same address in Question 2? If no, please write the address where the postage should be sent.) *
Q12. Не против ли вы того, что ответы предоставленные вами в данном опроснике будут использованы для улучшения медицинского сервиса Японии для иностранных граждан в период пандемии или катастрофы? Ваши личные данные будут защищены Японским законодательством. Ваш ответ не повлияет на качество медицинских услуг со стороны доктора никаким образом. (Q12. Do you agree that answers of this questionnaire may be used for a public welfare medical study to improve Japanese medical service for foreigners under the pandemic or disasters. Your personal information will be protected according to the Japanese law. Even if you choose No in this answer, you can get the same care from the doctor.) *
После отправки заполненного Опросника, фото или сканы вашего японского страхового полиса, регистрационной карты иностранца, а также фото принимаемых препаратов (если принимаются) должны быть отправлены на почту dreamingyumi@yahoo.com. Доктор свяжется с вами с этого электронного адреса, поэтому в случае необходимости настройте ваш e-mail аккаунт на получение писем с этого адреса. Информацию о докторе и о клинике вы можете посмотреть здесь: http://www.dryumiclinic.com/248896306 (After submitting this form, pictures of your Japanese Medical Insurance, Alien Registration Card, and your medicine (if you have) should be sent to dreamingyumi@yahoo.com. The doctor will write to you from this address. Please make sure you set your mail account to receive an e-mail from this address. You can see the information of the doctor and the clinic here. http://www.dryumiclinic.com/248896306 *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy