Manhattan Intake Packet: NEW STUDENT (ESTUDIANTE NUEVO)

Registration and Contact Form | Registración y Formulario de Contacto

Child’s Name | Nombre del Niño *

Male or Female | masculino o femenino

Male | masculino

Female | femenino

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Child's Birth Date | Fecha de Nacimiento del Niño *

MM

/

DD

/

YYYY

Child's OSIS Number | Nombre de OSIS del Niño

Parent/Guardian Name | Nombre del Padre/Tutor Legal *

Relationship to Student | Relación al estudiante *

Email Address | Dirección de correo electrónico *

Preferred Phone # | Teléfono Preferido #: *

This # is my | Este numero es mi *

Home Phone Number | Casa

Cell Phone Number | Celular

Other:

Secondary Phone # | Teléfono Secundario #

This is my | Este numero es mi

Home Phone Number | Casa

Cell Phone Number | Celular

Other:

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Address | Dirección

Street | Calle *

Apartment Number | Número de apartamento *

City, State | Cuidad, estado *

Zip code | código postal *

Which best describes your current housing situation? | ¿Qué describe mejor su situación actual de vivienda? *

Preferred Method of Communication | Método preferido de comunicación

Email

Text | Mensaje de texto

Phone | Teléfono

Backpack Book | Libro de mochila

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Race (optional) | Raza (opcional)

This information helps us apply for funding from foundations that support racial and social justice initiatives | Esta información nos ayuda a solicitar fondos de fundaciones que apoyan iniciativas de justicia social y racial.

Asian | Asían

Caucasian | Caucásico

American Indian or Alaskan Native | Indio Americano o Nativo de Alaska

Native Hawaiian or Pacific Islander | Nativo Hawaiano o Isleño del Pacífico

Black or African American | persona de color

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Ethnicity (optional) | Étnico (opcional)

This information helps us apply for funding from foundations that support racial and social justice initiatives | Esta información nos ayuda a solicitar fondos de fundaciones que apoyan iniciativas de justicia social y racial.

Hispanic | HIspano

Non-Hispanic | No-Hispano

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Home Language | Lenguaje del Hogar

Child's Pediatrician | Médico de la Familia

Physician's Phone Number | Teléfono del Médico #

Health Insurance Provider | Proveedor de Seguro de Salud

Policy Number | Póliza #

Please list any allergies or medical conditions | Por favor indique cualquier alergia o condiciones médicas

Please list any medications your child is currently taking | Por favor indique cualquier medicamento actual que su niño está tomando

Foster Care Agency (if applicable) | Agencia de Acogimiento (si es aplicable)

Foster Care Worker's Name | Trabajador Social

Foster Care Worker's Phone # | Teléfono del Trabajador Social:

Foster Care Worker's Email | Email del Trabajador Social:

ACS/Preventive Agency (if applicable) | ACS/Agencia Preventiva (si es aplicable):

ACS/Preventive Worker's Name | Trabajador ACS/Agencia Preventiva

ACS/Preventive Worker's Phone # | Teléfono del Trabajador ACS/Agencia Preventiva

ACS/Preventive Worker's Email | Email del Trabajador ACS/Agencia Preventiva