فرم اولیه ارزیابی و پذیرش کلینیک خواب دکتر مصطفی امیری
این فرم برای پذیرش اولیه شما طراحی شده است، لطفا همه اطلاعات فرم را با دقت پر کنید ، این اطلاعات کاملا محرمانه است و از این اطلاعات برای تشخیص و درمان شما استفاده می شود و هرگونه اطلاعات اشتباه ممکن است منجر به گمراه شدن پزشکان و درمانگران و ایجاد مشکل در روند درمان شود.

برای پر کردن این فرم و دریافت پاسخ حتما نیاز به شماره تلفن همراه معتبر دارای واتس آپ و همچنین ایمیل معتبر هستید. جواب بررسی اولیه برای شما از طریق واتس آپ و ایمیل ارسال خواهد شد.

اگر سن بالایی دارید و یا ضعف بینایی یا مشکل در کار کردن با اینترنت و یا مشکلات مشابه دارید حتما از یکی از اعضای جوانتر خانواده برای پر کردن فرم کمک بخواهید. برای پر کردن فرم اطلاعاتی مانند قد و وزن و داروهای مصرفی نیاز است و بهتر است پاسخ به این موارد را قبل از پر کردن فرم آماده داشته باشید.

پر کردن این فرم حدود 10 تا 15 دقیقه زمان می برد و در پایان هر مرحله لازم است که گزینه بعدی ( next ) را بزنید تا سوالات بعدی ظاهر شود. هر زمان به پایان فرم برسید و گزینه ارسال فرم ( submit ) را بزنید و پیغام تشکر از ارسال فرم را ببینید یعنی فرم برای ما ارسال شده است.

سپاس از شما
Email address *
نام و نام خانوادگی ( لطفا با حروف فارسی پر شود) *
Your answer
شماره تلفن همراه ( لطفا با دقت وفقط با اعداد انگلیسی تایپ شود، اگر شماره همراه اشتباه وارد شود عملا در ارتباط ما با شما و اطلاع رسانی های بعدی اختلال بوجود خواهد آمد) *
Your answer
سن( لطفا فقط یک عدد و با حروف انگلیسی تایپ شود) *
Your answer
وزن ( لطفا فقط عدد وزن به ازای کیلوگرم و با حروف انگلیسی وارد شود مثلا 70) *
Your answer
قد ( لطفا فقط عدد قد به واحد سانتیمتر و با حروف انگلیسی وارد شود مثلا 165) *
Your answer
تحصیلات *
شهر و محله محل زندگی ( مثلا محله قلهک تهران ، یا محله سجاد مشهد و...) *
Your answer
وضعیت تاهل ( مجرد ، متاهل ،و...)
سابقه یکی یا بیشتر از یکی از بیماری های طبی مانند دیابت، کم کاری تیروئید و... داشته اید؟ *
Required
اگردر حال حاضر دارو یا داروهایی مصرف می کنید، لطفا نام همه داروهای مصرفی و در صورت اطلاع، دوز داروها را بنویسید
Your answer
لطفا در سه یا چهار خط مشکلتان را شرح دهید ( زمان شروع علائم ، توصیف دقیق علائم و سیر علائم طی این مدت و همچنین درمان های انجام شده در این دوره برای ما بسیار مهم است) *
Your answer
مشکل اصلی شما کدامیک از موارد زیر است یا به عبارتی مهمترین مشکل شما کدامیک از موارد زیر است؟ *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy