فرم اولیه ارزیابی و پذیرش کلینیک خواب( این فرم فعلا فعال نیست، لطفا پرنکنید و از بخش تماس با ما اقدام نمایید)
این فرم برای پذیرش اولیه شما طراحی شده است، لطفا همه اطلاعات فرم را با دقت پر کنید ، این اطلاعات کاملا محرمانه است و از این اطلاعات برای تشخیص و درمان شما استفاده می شود و هرگونه اطلاعات اشتباه ممکن است منجر به گمراه شدن پزشکان و درمانگران و ایجاد مشکل در روند درمان شود.
برای پر کردن این فرم و دریافت پاسخ حتما نیاز به شماره تلفن همراه معتبر دارای واتس آپ و همچنین ایمیل معتبر هستید. جواب بررسی اولیه برای شما از طریق واتس آپ و ایمیل ارسال خواهد شد.
اگر سن بالایی دارید و یا ضعف بینایی یا مشکل در کار کردن با اینترنت و یا مشکلات مشابه دارید حتما از یکی از اعضای جوانتر خانواده برای پر کردن فرم کمک بخواهید. برای پر کردن فرم اطلاعاتی مانند قد و وزن و داروهای مصرفی نیاز است و بهتر است پاسخ به این موارد را قبل از پر کردن فرم آماده داشته باشید.
پر کردن این فرم حدود 10 تا 15 دقیقه زمان می برد و در پایان هر مرحله لازم است که گزینه بعدی ( next ) را بزنید تا سوالات بعدی ظاهر شود. هر زمان به پایان فرم برسید و گزینه ارسال فرم ( submit ) را بزنید و پیغام تشکر از ارسال فرم را ببینید یعنی فرم برای ما ارسال شده است.
( این فرم فعلا فعال نیست، لطفا از بخش تماس با ما اقدام نمایید)
* Required
Email address
*
Your email
نام و نام خانوادگی ( لطفا با حروف فارسی پر شود)
*
Your answer
شماره تلفن همراه ( لطفا با دقت وفقط با اعداد انگلیسی تایپ شود، اگر شماره همراه اشتباه وارد شود عملا در ارتباط ما با شما و اطلاع رسانی های بعدی اختلال بوجود خواهد آمد)
*
Your answer
سن( لطفا فقط یک عدد و با حروف انگلیسی تایپ شود)
*
Your answer
وزن ( لطفا فقط عدد وزن به ازای کیلوگرم و با حروف انگلیسی وارد شود مثلا 70)
*
Your answer
قد ( لطفا فقط عدد قد به واحد سانتیمتر و با حروف انگلیسی وارد شود مثلا 165)
*
Your answer
تحصیلات
*
بی سواد
ابتدایی
زیر دیپلم
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری
فوق دکتری
شهر و محله محل زندگی ( مثلا محله قلهک تهران ، یا محله سجاد مشهد و...)
*
Your answer
وضعیت تاهل ( مجرد ، متاهل ،و...)
مجرد
متاهل
جدا شده
Other:
Clear selection
سابقه یکی یا بیشتر از یکی از بیماری های طبی مانند دیابت، کم کاری تیروئید و... داشته اید؟
*
خیر هیچ بیماری طبی نداشته ام و ندارم
دیابت
فشار خون بالا
کم کاری تیروئید
پرکاری تیروئید
سکته قلبی یا مغزی
مشکلات گوارشی مانند ریفلاکس اسید معده و مشکلات مشابه
Other:
Required
اگردر حال حاضر دارو یا داروهایی مصرف می کنید، لطفا نام همه داروهای مصرفی و در صورت اطلاع، دوز داروها را بنویسید
Your answer
لطفا در سه یا چهار خط مشکلتان را شرح دهید ( زمان شروع علائم ، توصیف دقیق علائم و سیر علائم طی این مدت و همچنین درمان های انجام شده در این دوره برای ما بسیار مهم است)
*
Your answer
مشکل اصلی شما کدامیک از موارد زیر است یا به عبارتی مهمترین مشکل شما کدامیک از موارد زیر است؟
*
خروپف و یا تنگی نفس در خواب
بی خوابی ، کم خوابی یا کاهش کیفیت خواب و کاهش عمق خواب
پرخوابی و نیاز به خواب زیاد
بی قراری و درد شبانه پاها یا بدن قبل یا حین خواب
کابوس های شبانه یا راه رفتن و یا حرف زدن و یا دست و پا زدن در خواب
بهم ریختگی ساعات خواب و بیداری ( مثلا خوابیدن در روز و بیداری در شب)
سایر موارد
Next
Page 1 of 9
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms