این فرم برای پذیرش اولیه شما طراحی شده است، لطفا همه اطلاعات فرم را با دقت پر کنید ، این اطلاعات کاملا محرمانه است و از این اطلاعات برای تشخیص و درمان شما استفاده می شود و هرگونه اطلاعات اشتباه ممکن است منجر به گمراه شدن پزشکان و درمانگران و ایجاد مشکل در روند درمان شود.

برای پر کردن این فرم و دریافت پاسخ حتما نیاز به شماره تلفن همراه معتبر دارای واتس آپ و همچنین ایمیل معتبر هستید. جواب بررسی اولیه برای شما از طریق واتس آپ و ایمیل ارسال خواهد شد.

اگر سن بالایی دارید و یا ضعف بینایی یا مشکل در کار کردن با اینترنت و یا مشکلات مشابه دارید حتما از یکی از اعضای جوانتر خانواده برای پر کردن فرم کمک بخواهید. برای پر کردن فرم اطلاعاتی مانند قد و وزن و داروهای مصرفی نیاز است و بهتر است پاسخ به این موارد را قبل از پر کردن فرم آماده داشته باشید.

پر کردن این فرم حدود 10 تا 15 دقیقه زمان می برد و در پایان هر مرحله لازم است که گزینه بعدی ( next ) را بزنید تا سوالات بعدی ظاهر شود. هر زمان به پایان فرم برسید و گزینه ارسال فرم ( submit ) را بزنید و پیغام تشکر از ارسال فرم را ببینید یعنی فرم برای ما ارسال شده است.

( این فرم فعلا فعال نیست، لطفا از بخش تماس با ما اقدام نمایید)