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訪問診療申込書
当院の訪問診療は、現在のところ水曜日のみとさせていただいております。
何卒ご了承くださいますようお願い申し上げます。
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* Indicates required question
訪問診療ご希望者のお名前
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性別
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男
女
生年月日
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MM
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DD
/
YYYY
訪問診療ご希望者様の住所
*
郵便番号もおわかりでしたら、ご住所の前にご入力ください
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（お申込者がご本人様以外の場合）
お申込み者がご本人様以外の場合は、以下に、【お名前】、【ご本人との関係】、【連絡先】をご入力ください。
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介護認定有無
*
介護認定を受けている
介護認定を受けていない
介護認定を受けたことがあったが、現在は更新していない
担当ケアマネージャー情報
担当のケアマネージャーがいらっしゃる場合は、その方の【お名前】、【事務所名称】、【事務所住所】、【電話番号】をご記入ください。
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現在のお口の中の症状について
歯がズキズキと痛い
噛むと歯が痛い
歯が腫れて痛い
しみる
詰め物がとれた
歯がぐらつく
歯肉が痛い
歯肉から出血する
入れ歯がガタつく・合わない
その他（その他を選択をされた場合は、次の入力ボックスに入力ください
お口の中のその他の症状
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感染症の有無
ない
ある（あるを選択された場合は、次の入力ボックスにどのような感染症かをご入力ください）
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（感染症の種類について）
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ご本人様の状況
ご家族様等による入力の場合にご入力ください
寝たきり
家の中を歩いたり椅子に座ったりできる
障害などの影響でコミュニケーションが困難なときがある
認知症の影響でコミュニケーションが困難なときがある
その他（その他を選択された場合は、次の入力ボックスに具体的な内容を入力ください）
ご本人様の「その他」の具体的な状況
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ご家族様の立会可否
訪問診療当日のご家族様の立会可否
可能
不可能
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