Année d'entrée dans le programme : *

Motif *

Secteur géographique *

Sexe *

1°) Selon vous, y-a-t-il des événements, des freins, des obstacles à votre engagement dans le programme ? *

Si oui, lesquels liés au programme :

Si oui, lesquels liés à l'accès aux séances :

Selon vous, ces difficultés sont elles prises en compte par le réseau ?

Si oui, comment sont elles prises en compte ?

Si non, quelles sont vos suggestions ?

2°) Selon vous, le programme s'adapte-t-il à l'évolution de vos besoins ? *

Si oui, de quelle(s) manière(s) ?

Si non, quelles sont vos suggestions ?

3°) Depuis votre inscription, existe-t-il des différences entre ce qui a été prévu lors de votre inscription et ce qui est réellement mis en oeuvre ? *

Si oui, concernent-elles ?

Quelles en sont les raisons ?

4°) Les intervenants, utilisent-ils votre carnet de suivi pour écrire des informations vous concernant ? *

Si oui, quel en est le contenu ?

Comment sont-elles partagées et avec qui ?

5°) Selon vous, le contenu du programme d'éduction thérapeutique est-il actualisé en prenant en compte vos besoins, vos demandes, vos attentes ? *

Si oui, donner un ou deux exemples :

Si non, pourquoi ?

6°) Quelles sont les compétences que vous avez acquises ou améliorées en fonction de vos besoins : *

Selon vous, certaines sont-elles développées plus que d'autres ?

Pour quelles raisons ?

7°) Selon vous, l'équipe tient-elle compte des évaluations réalisées avec vous (collectives au cours des ateliers, individuelles, ateliers de Printemps...) pour faire évoluer le programme ? *

Si oui, comment ?

Si non, quelles sont vos suggestions ?

8°) Estimez votre degré de satisfaction globale sur l'échelle ci-dessous : 0 "Pas du tout satisfait" à ...10 "Tout à fait satisfait", les chiffres intermédiaires permettant de nuancer votre avis : *