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第60回分子科学若手の会 夏の学校 協賛申込書
この度は分子科学若手の会 夏の学校をご支援してくださり、誠にありがとうございます。お手数をおかけしますが、下記の入力フォームにご氏名、メールアドレス、寄付金の金額などをご記入していただければ幸いです。
ご記入を終えた方には後ほど、担当者からメールでご連絡いたします。
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寄付金
寄付金は1口5000円とさせて頂きます。以下の欄に口数と合計寄付金をご記入ください。5000円を下回る寄付をご希望の方は合計寄付金のみをご記入ください。
※テキストをご希望の場合には、1口以上のご寄付をお願いします。
※恐れ入りますが、お振込手数料はご自身でご負担頂きますようお願い申し上げます。
寄付金の口数
半角数字のみご記入ください。
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合計寄付金 (円)
*
半角数字のみご記入ください。
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ご協賛に対するお礼も兼ねて、ご氏名を夏の学校のWebページに掲載させて頂いてもよろしいでしょうか。※テキストへの掲載は締め切りましたのでご了承ください。
*
はい
いいえ
テキストの送付を希望しますか。
*
はい
いいえ
領収書を希望しますか。
*
はい
いいえ
テキストまたは領収書の送付先
テキスト、または領収書を希望される方は送付先となる住所をご記入ください。
郵便番号
記入例： 444-8585
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住所
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来年度の個人協賛からのお知らせを希望しますか。
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はい
いいえ
その他、ご要望等がありましたらご記入ください。
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