第26回熊本PEECコース:受講申込みフォーム
<概要>
第26回熊本PEECコース
熊本医療センターにて
11月24日(日)
午前9時開始にて午後1時30分終了(目安)


◇◆◇    スタッフ参戦希望の方   ◇◆◇
◇                     ◇
◇ ↓↓ こちらへお進みください ↓↓     ◇
https://forms.gle/6qavezwLCECXoyUj6
◇                     ◇
◇◆◇ ◇◆◇ ◇◆◇ ◇◆◇ ◇◆◇ ◇◆◇


★コース受講をご希望の皆さまは、このまま 下記 にお進みください。
 この申込みフォームはPEECコース専用です。

★お申込みはお一人1回とさせていただきます。
 1回のお申込みに複数のお申込みは出来かねますので、ご注意下さい。

★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。

★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付となりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
(hotmailなどのフリーメールへは返信されない場合がありますのでご注意ください。)
(ワード、エクセルなどファイル受取が可能なメールアドレスにてお願いいたします。)

★送信が完了し、自動返信メールが送られても、参加確定ではありませんのでご注意下さい。

★参加の採否については、申込み順に順次メールにてご案内する予定でございます。

★「受講決定メール」が届きましたら下記口座への受講料振り込みをお願いいたします。
 肥後銀行 本店 普通口座 2311713クマモトイリョウセンター

〔受講者の方へ!〕
 受講決定通知をお送りして、所定の日数内にお振込みが確認できない場合、
 キャンセルと判断し、待機順に沿って受講枠が明け渡されますので、職場
 メールアドレスであっても随時確認できるようにご設定頂くか、随時確認
 できるメールアドレスにて登録をお願いいたします。モバイルキャリアに
 おいては迷惑メールへの振分けがなされる場合もあるようですので、
 それらの確認もお願いいたします。


##お問い合わせ先##
熊本救急医療自傷・自殺問題対策協議会 事務局
(国立病院機構熊本医療センター 救命救急センター内)
  救命救急・集中治療部/精神科
  医長 橋本聡
  病院代表 096-353-6501
  メールアドレス satoshi.hashimoto.chmail.hosp.go.jp → ★を@に入れ替えて送信ください
Email address *
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性別 *
職種 *
職種内訳
救急科・精神科などの内訳。また、「その他」を選択された場合には、職種内訳をご記入ください。
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日本臨床救急医学会 入会チェック *
学会員番号
例)00-D0000
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勤務先 *
例)◇◇大学病院
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所属部署 *
例)救命救急センター
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救急医療の経験年数 *
例)◆年
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勤務先の精神科臨床について
勤務先郵便番号 *
例)000 - 0000  ※郵便番号は半角で入力してください。
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勤務先住所 *
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勤務先のある都道府県 *
勤務先番号 *
例)000-000-0000
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勤務先FAX番号
例)000-000-0000
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招聘状・派遣依頼の要否 *
招聘状・派遣依頼の宛名(職位&氏名)
招聘状・派遣依頼が必要とご回答の方はこちらもご記入ください。招聘状(参加者本人)、派遣依頼(上長宛)の宛名をそれぞれお知らせください。
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招聘状・派遣依頼の送付先
その他の場合は「庶務課 庶務係長御中」など、詳細をご記入ください。
領収証の有無 *
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