Ficha medica provincia Guanajuato 2.
Estimado Participante, el presente documento se realiza con el fin de tener tus antecedentes clínicos de importancia, es necesario que contestes todos los espacios. Esta información es confidencial y para uso exclusivo de los servicios médicos. Agradecemos tu valiosa colaboración. Es muy importante que en caso de que estés bajo tratamiento médico, traigas contigo las recetas y los medicamentos que estés tomando.
Sección a la que perteneces: *
Nombre del evento *
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Datos generales
Apellido Paterno *
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Apellido Materno *
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Nombre(s) *
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Sección *
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Grupo *
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Ciudad *
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Provincia *
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CUM *
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Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre del Padre o tutor *
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Nombre de la Madre o Tutor *
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Domicilio
Calle *
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Numero exterior *
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Numero interior
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Colonia *
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Municipio o delegación *
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C.P. *
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Estado *
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Teléfonos en caso de emergencia
Teléfono 1 *
incluir clave lada
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Teléfono 2 *
incluir clave lada
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Contacto *
En caso de Emergencia contactare a:
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Correo electrónico *
del contacto
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Servicios médicos
Seguro de gastos Médicos con el que cuentas *
Required
No. de Afiliacion
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Historial clínico
Tipo de sangre *
Peso *
Kg
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Talla *
Mts
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¿Lo han operado en alguna ocasión? *
Especifique *
Si no lo han operado anote en el recuadro "NINGUNA OPERACIÓN
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¿Le han puesto sangre? *
Especifique
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¿Tiene algún problema de Salud que lo limite? *
Especifique *
Si no tiene algún problema que lo limite, favor de anotar "NO TENGO NINGUN PROBLEMA"
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¿Se le excluye de alguna actividad física? *
Especifique *
Si no es excluido de alguna actividad física anotar "NO SOY EXCLUIDO"
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¿Utiliza algún aparato ortopédico? *
Si no es excluido de alguna actividad física anotar "NO SOY EXCLUIDO"
Especifique *
Si no utiliza algún aparato ortopédico anote: "NO UTILIZO"
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¿Padece alguna de estas enfermedades? *
Required
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento, insecto o planta? *
Especifique *
Si no es alérgico a alguno de los conceptos antes mencionados , anotar: "NO SOY ALERGICO"
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¿Está tomando actualmente algún medicamento? *
Especifique nombre, dosis y horario *
Si no esta consumiendo algún medicamento, anotar "NO ESTOY EN TRATAMIENTO"
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¿Usas anteojos? *
¿Sabes nadar? *
¿Tienes alguna dieta especial?
Especifica tipo de dieta . Eje. vegetariana, intolerante a la lactosa, vegano, etc.
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