PHIẾU KHẢO SÁT Y TẾ (TỪ NGÀY 25/01/2021 - ĐẾN HIỆN TẠI)
1. HỌ VÀ TÊN *
2. MÃ SỐ SINH VIÊN *
3. SINH VIÊN KHOA *
4. SỐ ĐIỆN THOẠI *
5. HỘ KHẨU THƯỜNG TRÚ *
6. CHỖ Ở HIỆN TẠI *
7. Bạn có đang SỐNG - ĐI - ĐẾN các vùng xác định có trường hợp mắc bệnh SARS - CoV - 2 mới bao gồm: Phường 15, Quận Tân Bình; Phường Trung Mỹ Tây - Quận 12; Phường Thạnh Lộc - Quận 12; Phường Nguyễn Cư Trinh - Quận 01; Phường Tân Tạo A, Quận Bình Tân, Vườn nướng Mái Đỏ (TantoFaz) tại 146 Tây Hòa, phường Phước Long A, TP Thủ Đức, nhà sách Bạch Đằng tại số 623 đường Lê Đức Thọ, phường 16, quận Gò Vấp, nhà hàng tiệc cưới The Adora (371 Nguyễn Kiệm) từ ngày 25/01/2021 không? (Nếu có bạn vui lòng điền vào mục *Khác* cụ thể địa điểm bạn ở). *
8. Bạn có người thân đang sinh sống hoặc di chuyển tại các vùng xác định có trường hợp mắc bệnh SARS - CoV - 2 ở Phường 15, Quận Tân Bình; Phường Trung Mỹ Tây - Quận 12; Phường Thạnh Lộc - Quận 12; Phường Nguyễn Cư Trinh - Quận 01; Phường Tân Tạo A, Quận Bình Tân, Vườn nướng Mái Đỏ (TantoFaz) tại 146 Tây Hòa, phường Phước Long A, TP Thủ Đức, nhà sách Bạch Đằng tại số 623 đường Lê Đức Thọ, phường 16, quận Gò Vấp, nhà hàng tiệc cưới The Adora (371 Nguyễn Kiệm) không? (Nếu có bạn vui lòng điền vào mục *Khác* cụ thể địa điểm người thân bạn đang sinh sống). *
9. Từ ngày 25/01/2020, các bạn có ngồi gần trên các chuyến xe đến Phường 15, Quận Tân Bình; Phường Trung Mỹ Tây - Quận 12; Phường Thạnh Lộc - Quận 12; Phường Nguyễn Cư Trinh - Quận 01; Phường Tân Tạo A, Quận Bình Tân, Vườn nướng Mái Đỏ (TantoFaz) tại 146 Tây Hòa, phường Phước Long A, TP Thủ Đức, nhà sách Bạch Đằng tại số 623 đường Lê Đức Thọ, phường 16, quận Gò Vấp, nhà hàng tiệc cưới The Adora (371 Nguyễn Kiệm) không? (Nếu có bạn vui lòng điền vào mục *Khác*). *
10. Trong thời gian hiện tại, bạn có chăm sóc các trường hợp xác định hoặc nghi ngờ mắc bệnh SARS - CoV - 2 không? (Nếu có bạn vui lòng điền vào mục *Khác*) *
11. Trong thời gian hiện tại, bạn có gặp các triệu chứng HO - SỐT (trên 38 độ) - HẮC HƠI - KHÓ THỞ không? *
CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ ĐIỀN THÔNG TIN KHẢO SÁT Y TẾ CỦA TRƯỜNG. HÃY CHUNG TAY PHÒNG CHỐNG DỊCH ĐỂ CÓ MỘT CÁI TẾT AN TOÀN NHÉ!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy