Formulir Perubahan Data Mahasiswa (PDM)
Perhatian :
1. Data ini diajukan setelah di cek data di Profil Mahasiswa : https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa, dan
akademik.malahayati.ac.id ditemui biodata tidak valid (tidak sesuai). Mahsiswa yang datanya sudah valid/benar, tidak
usah isi form ini.
2. Mintalah surat Keterangan selesai kepaniteraan (SKS-KK) bagi mahasiswa profesi dokter.
3. Isilah data di Formulir Data Tidak Valid dengan format : Data tidak valid (Data valid).Contoh; Delfian ( Dalfian)
4. Kirim data pendukung diperlukan dalam bentuk scan warna format pdf. kealamat :fkmalahayati@gmail.com, dengan
penamaan sbb.:
a. Nama Subjek :PDM19.3_NPM_NAMA
b. Dokumen Ijazah : PDM19.3_NPM_NAMA_IJZ
c. Dokumen Akte Lahir: PDM19. 3_NPM_NAMA_AKT
d. Dokumen KTP :PDM19.3_NPM_NAMA_KTP
e. Dokumen KTM; PDM19.3_NPM_NAMA_KTM
f. Dokumen SKS-KK : PDM19.3_NPM_NAMA_SKSKK
g. Dokumen Kartu keluraga;PDM19.3_NPM_NAMA_KK
5. Isilah data dengan teliti dan benar,kesalahan pengisian dapat menimbulkan kesalahan data revisi.
6. Terakhir pengisian formulir ini, JANGAN LUPA KLIK KIRIM
NPM *
Tulis Nomor Pokok Mahasiswa tahap Profesi,
Your answer
Nama Mahasiswa *
Tulis sesuai nama tertulis di ijazah S.Ked
Your answer
Jenis Kelamin *
Tulislah jenis kelamin yang sesuai
Tempat Lahir *
Tulis tempat lahir sesuai dengan tertulis di Ijazah S.Ked
Your answer
Tanggal Lahir *
Tulis tanggal lahir sesuai dengan tertulis di Ijazah S.Ked
Your answer
Bulan Lahir *
Tulis tanggal lahir sesuai dengan tertulis di Ijazah S.Ked
Your answer
Tahun Lahir *
Tulis tahun lahir sesuai dengan tertulis di Ijazah S.Ked
Your answer
Alamat Tempat tinggal *
Tulis alamat tempat tingggal sekarang sesuai data identitas diapakai
Your answer
Nomor HP *
Tulis nomor HP yang aktif/ bisa dihubungi setiap waktu. Ketik tanda ( ' ), baru tulis nomor hp.Contoh : '082311921445
Your answer
E-mail *
Tulis email sendiri yang masih aktif/ bisa dihubungi setiap saat diperlukan
Your answer
Nama Ibu Kandung *
Tulis nama ibu kandung
Your answer
Validasi Data PDPT *
Biodata di cek di web : forlap.ristekdikti.go.id. Tuliskan data yang tidak valid tertulis di PDPT,kemudian tuliskan didalam kurung data yang seharusnya,contoh : Tidak Valid nama : Delfian ( Dalfian)
Your answer
Validasi Data AMS UNMAL *
Biodata di cek di web : akademik.malahayati.ac.id. Tuliskan data yang Tidak valid tertulis di AMS UNMAL ,kemudian tuliskan didalam kurung data yang seharusnya,contoh : Tidak Valid nama : Delfian ( Dalfian)
Your answer
Data Pendukung Diperlukan *
Data pendukung yang telah dikirim dikirim ke emaik:fkmalahayati@gmail.com, dalam bentuk scan asli berwarna dengan file pdf, dan format penamaan file yg sdh ditentukan
Required
Kebenaran Data *
Apakah semua data diatas diberikan sudah benar dan sesuai dengan yang aslinya
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Malahayati.