サウラデンタルクリニック　問診票
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緊急連絡先電話番号 *
緊急連絡先の続柄 *
メールアドレス
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ご職業および会社名・学校名 *
本日はどうなさいましたか？ *
Required
いつごろからですか？
 *
●日前・ ● 週間前・ ● ヵ月前など、具体的にご記入ください（最大文字数100文字）
最後に歯科治療を受けたのはいつ頃ですか？
 *
最後の歯科治療受診日を、その他欄に　●年●カ月前　とご記入ください。
Required
最後に歯科治療を受けた歯科医院名をご記入ください
現在、または過去に治療を受けた病気、感染症はありますか？
 *
疾患名を教えてください
Required
血圧が高い、もしくは低いと言われたことはありますか
 *
「はい」をご選択された方は、その他欄に（最高血圧／最低血圧）をご記入ください
Required
現在服用している薬はありますか
 *
「あり」をご選択された方は、その他欄に「お薬名」をご記入ください
　※お薬手帳をお持ちの方は、ご来院時に受付にご提出ください
Required
薬、食品などのアレルギーはありますか？
 *
Required
（女性の方のみ）現在、妊娠中もしくは可能性がありますか？
現在妊娠中の方は、その他欄に「妊娠週数」をご記入ください
治療のご希望 *
治療を終えたい具体的な日時がある場合は、その他欄にご記入ください
Required
通院のご希望
通院可能な時間帯や曜日があればご記入ください
キャンセルが出た場合の連絡
 *
キャンセルが出た場合、お電話でのご連絡は希望されますか（キャンセル待ち）
Required
当院を知ったきっかけ *
「知人・家族・他医院からの紹介」を選択された方は、その他欄にご紹介者名をご記入ください
Required
歯科医院や歯科治療について、嬉しかったことや良くなかった思い出などあればお聞かせください
生活習慣アンケート
カウンセリングの参考にしますので、できるだけ詳しくご記入ください
気が付くと口が開いている
 *
いつも口が乾いている
 *
普段から噛み締めたり、食いしばっている（顎が疲れている） *
むせやすい・せき込みやすい
 *
喫煙しますか？
 *
Required
喫煙の習慣が「ある」「あった」方
1日に吸っていた本数（●本）／喫煙期間（●年間）／禁煙の意思（禁煙したい・したくない）についてご記入ください
飲酒しますか？
 *
Required
飲酒される方へ
1回の飲酒量と、飲まれるお酒の種類をご記入ください
ブラッシングはいつしますか？
 *
Required
どのように磨きますか？
 *
Required
ブラッシングに使用するもの
 *
Required
食事はいつしますか？
 *
Required
食事にどのぐらい時間をかけますか？
 *
Required
よく噛んで食べますか？
 *
Required
間食しますか？
 *
間食される方へ
間食の回数と、時間帯を詳しくご記入ください（1日●回、●時ごろ　など）
甘い飲料を飲みますか？
 *
甘い飲料を飲む方へ
飲み方についてご選択いただき、その他欄に頻度（●回／日・週）、量（●ｍｌ）についてご記入ください
飲食の嗜好について
 *
普段よく口にするものすべてにチェックを付けて下さい
Required
その他の好きな食べ物・健康のために習慣的に口にするもの（サプリなども含む）をご記入ください *
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