【保護者様】事前面談アンケート
お問い合わせ頂きました方が気持ちよく授業に参加できるように,また面談自体を効率的に有意義に過ごせるように努めたいと思います。小学生や新中1の方は分かる範囲で構いませんのでご記入お願い致します。
なお,回答のコピーを保存しておくことを推奨致します。
Email address *
生徒氏名(ふりがな) *
Your answer
ご希望通塾校舎 *
Required
自宅から塾までの所要時間 *
通学先(進学先) *
Your answer
学年 *
中学/高校を入れてください。
Your answer
英語クラス *
能力別クラス,特進クラスやABCの中でBクラスなど学校内でのステータスを教えてください。
Your answer
学校から塾までの所要時間 *
部活 *
Your answer
塾歴
エデュカ
トリプレット
個人塾
SAPIX
早稲田アカデミー
日能研
公文
駿台
河合塾
四谷学院
Z会の教室
医学部専門予備校
STEP
臨海セミナー
湘南ゼミナール
中萬学院
英精塾
平岡塾
J-prep
秋谷アカデミー
その他
小学生
中学生
高校生
検討中の塾
エデュカ
トリプレット
個人塾
SAPIX
早稲田アカデミー
日能研
公文
駿台
河合塾
四谷学院
Z会の教室
医学部専門予備校
STEP
臨海セミナー
湘南ゼミナール
中萬学院
英精塾
平岡塾
J-prep
秋谷アカデミー
その他
気になっている
入塾面談に行く予定
体験授業に行く予定
ご希望のスタイル *
Required
ご希望のコース
ご希望の授業時間は必ずご記入ください。
50分
60分
75分
90分
120分
150分
通常コース(2~3か月を1タームにする通常コース)
短期コース(6~9か月分を1タームで圧縮するコース)週2~3の通塾が可能な方のみ
オプション選択1 *
通常授業にプラスしたいものをお選びください。
Required
オプション選択2
他教科ご希望の場合はその教科と受講スタイルをお選びください。
対面授業
映像授業
中学数学(高校受験)
中学理科(高校受験)
中学地歴(高校受験)
中高一貫数学
高校数学(学校補習⇒大学受験)
高校化学(学校補習⇒大学受験)
高校古典(学校補習⇒大学受験)
高校物理(学校補習⇒大学受験)
高校生物(学校補習⇒大学受験)
高校日本史(学校補習⇒大学受験)
高校世界史(学校補習⇒大学受験)
ご希望の契約期間 *
契約期間が長いほど授業料をお安くできます。
見積書 *
当該ご記入いただいたフォームを参考にして概算の授業料を算出できます。ご希望する場合はチェックをお願い致します。
ご所有のメディア *
デスクトップPC(internet可)
ラップトップPC(internet可)
スマートフォン(Iphone)
タブレット(Ipad)
スマートフォン(android系)
タブレット(android系)
所有なし
生徒本人所有
親所有
その他
学校教材 *
Required
現在の英検取得級 *
Required
☆本科授業希望日時
できる限り正確な情報をお願い致します。こちらを参考に講師を充てていきます。新学期などで予定が未定の方も現状で構いませんので必ずご記入ください。
終日不可
16:00より前でスタート可能
16:00~17:00の間で可能
17:00~17:30の間で可能
17:30~18:30の間で可能
18:30~19:30の間で可能
19:30~20:00の間で可能
20:00以降で可能
当塾に対する要望 *
最も重要な情報の一部です。私たちはあらゆるニーズにも応えていく用意は御座いますが,具体的にお伝えいただけるとそれに準じてお答えできるかと思います。何なりとお申し付けください。
Your answer
体験授業ご希望の方は授業内容をカスタマイズできます。ご希望の内容をできるだけ詳細にお書きください。
体験授業希望者は必須
Your answer
該当するものに☑をお願い致します。 *
5段階評価で5が最も強い。
5
4
3
2
1
0
進路は医療系である
進路は医療系以外の理系である
進路は文系である
進路は未定である
面談時に海外医学部への短期留学のご案内を希望しますか。 *
医療系志望の方はお話できればと思います。
ご希望の講師タイプ *
当てはまるものすべてのチェックをお願い致します。
Required
その他体調面やメンタル面など指導上留意が必要なことがありましたら予めお伝えください。
これまでの塾経験での良かったことや悪かったことなどもございましたらお書きください。
Your answer
当塾を知ったきっかけ *
Required
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