Inschrijving Kamp 2019
Inschrijving kamp kindervakantiewerk Tegelen 2018
* Required
Email address
*
Your email
Uw mailadres wordt alleen gebruikt voor een ontvangstbevestiging.
Voornaam
*
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Jongen / meisje
*
jongen
meisje
leeftijd
*
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Adres (zonder huisnummer)
*
Your answer
Huisnummer
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer 1 in geval van nood
*
Your answer
Telefoonnummer 2 in geval van nood (niet verplicht)
Your answer
Naam huisarts
*
Your answer
Adres huisarts (straat - huisnr. - postcode - woonplaats)
*
Your answer
Naam ziekenfonds
*
Your answer
Ziekenfondsnummer
*
Your answer
Indien uw kind medicijnen gebruikt, gaarne hier invullen
Your answer
Heeft uw kind last van allergiën, astma, hooikoorts enz. gaarne hier invullen
Your answer
Heeft uw kind zwemdiploma's (aanvinken welk van toepassing is)
*
Diploma A
Diploma B
Diploma C
Nee geen diploma's
Required
Mag uw kind in het diepe zwemmen
*
ja
nee
Uw inschrijving wordt pas definitief wanneer u een aanbetaling heeft gedaan via de opties bij de volgende vraag. Graag aangeven dat u dit gelezen heeft en u zich ervan bewust bent dan inschrijving pas definitief is.
*
Ja ik ben mij er van bewust dat de inschrijving pas definitief is als ik de aanbetaling heb gedaan.
Ik wil de aanbetaling van € 10,-
*
Ik maak € 10,- over naar bankrekening nummer NL97 RABO 0150 5233 94 onder vermelding van achternaam - voornaam en geboortedatum
Ik breng € 10,- naar Mark Rudolph op de Gasthuisstraat 120 Tegelen
Ik breng € 10,- naar Remco Willems op de wilderbeekstraat 6 Tegelen
Ik breng € 10,- naar Carin Engelen op de Gieterijstraat 22 Steyl
In verband met de AVG dienen wij uw nadrukkelijke goedkeuring te krijgen om deze gegevens te bewaren tot het einde van onze activiteit. Graag onderstaand aangeven dat u ermee akkoord gaat dat de door u ingevulde gegevens door ons bewaard en gebruikt mogen worden voor Kamp 2019.
*
Bij deze geef ik akkoord om de gegevens die ik zojuist heb ingevuld te gebruiken voor de activiteit.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
Forms
