Voornaam *

Achternaam *

Jongen / meisje *

leeftijd *

Adres (zonder huisnummer) *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer 1 in geval van nood *

Telefoonnummer 2 in geval van nood (niet verplicht)

Naam huisarts *

Adres huisarts (straat - huisnr. - postcode - woonplaats) *

Naam ziekenfonds *

Ziekenfondsnummer *

Indien uw kind medicijnen gebruikt, gaarne hier invullen

Heeft uw kind last van allergiën, astma, hooikoorts enz. gaarne hier invullen

Heeft uw kind zwemdiploma's (aanvinken welk van toepassing is) *

Mag uw kind in het diepe zwemmen *

Uw inschrijving wordt pas definitief wanneer u een aanbetaling heeft gedaan via de opties bij de volgende vraag. Graag aangeven dat u dit gelezen heeft en u zich ervan bewust bent dan inschrijving pas definitief is. *

De aanbetaling van € 10,- wordt voldaan via: *

In verband met de AVG dienen wij uw nadrukkelijke goedkeuring te krijgen om deze gegevens te bewaren tot het einde van onze activiteit. Graag onderstaand aangeven dat u ermee akkoord gaat dat de door u ingevulde gegevens door ons bewaard en gebruikt mogen worden voor Kamp 2021. *