Для родителей ребенка с кохлеарным имплантом
Оформление подписки на журнал "Ушарик" (ВНИМАНИЕ! Доставка журнала осуществляется только по территории РФ).

* Внимательно заполните поля анкеты. Дополнительные сведения, можно указать в поле "Комментарии". Не полностью заполненные анкеты не редактируются и удаляются.

Ваше Ф.И.О. *
Your answer
Ф.И.О. ребенка *
Your answer
Медучреждение, в котором проводилась имплантация *
Your answer
Отметьте имплантированное ушко/ушки *
Required
Дата имплантации *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата имплантации второго ушка (ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ НА ОБА УШКА)
MM
/
DD
/
YYYY
Номер импланта *
Your answer
Производитель импланта *
Your answer
Номер импланта на втором ушке (ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ НА ОБА УШКА)
Your answer
Производитель импланта на втором ушке (ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ НА ОБА УШКА)
Your answer
Почтовый индекс *
Your answer
Ваш город, населенный пункт, район, область *
Доставка только по России
Your answer
Ваша улица *
Your answer
Номер дома *
Your answer
Номер корпуса
Если у Вас нет корпуса дома, оставьте поле пустым
Your answer
Номер квартиры
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Комментарии
Your answer
Отправляя данную форму, я подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных Некоммерческому партнерству содействия реабилитации людей с ограниченными возможностями по слуху Родительскому объединению «Я слышу мир!» (НПСРЛОВСРО «Я слышу мир!») в соответствии с требованием п.1 ст.6 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных». Цель обработки: организация онлайн-семинаров, доставка обучающих и информирующих материалов по реабилитации после кохлеарной имплантации. Перечень ПД, на обработку которых дается согласие гражданина: контактные данные, данные о здоровье гражданина/ребенка, иные данные. Перечень действий с ПД, на совершение которых дается согласие субъекта ПД: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Данное согласие действует в течение 50 (пятидесяти) лет. Отзыв настоящего согласия на обработку персональных данных осуществляется в письменной форме. *
Отправляя данную форму, я подтверждаю свое согласие на получение печатного издания "Ушарик" *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms