FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Te tomará de 20 a 30 min.
Datos Personales
Nombre y Apellido: *
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Sobrenombre:
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Edad:
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Fecha de Nacimiento
MM
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DD
/
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DNI o Pasaporte:
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Domicilio actual:
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Teléfono de Contacto:
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E-mail:
A éste mail te llegará el material de lectura previo, procura darnos un mail al que puedas acceder
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Profesión/Ocupación:
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¿Cómo se compone su familia?
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¿Con quiénes convive?
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¿En qué instituciones participa activamente?
Ej: Un colegio si usted es Docente, Alumno o Personal no Docente
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Salud y Hábitos
Cómo es su Alimentación?
¿Es alérgico a algún alimento?
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¿Realiza ejercicio físico? Cuál? Con qué frecuencia?
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¿A qué hora amanece y se acuesta diariamente?
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¿A qué hora amanece y se acuesta los fines de semana? Duerme siesta? Cuánto tiempo?
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¿Posee alguna enfermedad crónica? Cuál?
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¿Toma alguna Medicación actualmente? ¿Cuál?
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¿Es alérgico? ¿A qué?
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¿Fuma? ¿Cuánto?
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¿Está embarazada?
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¿Realiza o Realizó algún tipo de terapia (convencional o alternativa)? Cuál/es? Cuándo?:
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¿Qué situaciones diarias le provocan ansiedad?
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¿Qué acciones realiza cuando está ansioso?
Ej. Comer, fumar, llorar, consumir alguna sustancia, hablar, etc
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¿Qué situaciones diarias le provocan angustia?
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¿Qué acciones realiza cuando está angustiado?
Ej. Comer, fumar, llorar, consumir alguna sustancia, hablar, etc
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¿Qué situaciones diarias le provocan enojo?
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¿Qué acciones realiza cuando está enojo?
Comer, fumar, llorar, consumir alguna sustancia, hablar, etc
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¿Pasa tiempo solo? ¿Qué siente en esos momentos?
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¿Comparte tiempo y/o actividades con otras personas?
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¿Cómo se siente en ámbitos grupales?
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¿Lee frecuentemente?
¿Profesa alguna religión?
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¿Realiza otro tipo de Práctica Espiritual?
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¿Pertenece a alguna Organización con Fines sociales? ¿Cuál?
Participacion activa o solidaria. Ej: Una cooperativa, ONG, comedor o medioambiental
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A Cerca del Encuentro
¿Cómo conoció la propuesta?
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¿Qué está interesado en trabajar principalmente?
Puede mencionar aspectos personales y/o aspectos que le llamaron su atención de la propuesta
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¿Conoce al grupo organizador?
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¿Ha realizado anteriormente experiencias similares? ¿Cuál?
Your answer
¿Ha realizado algún curso, taller o seminario de autoconocimiento?
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¿Qué medio de transporte utilizaría para llegar al lugar de Encuentro?
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¿Necesita algún tipo de asistencia especial durante el día que pueda ser importante conocer?
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Algún comentario que desee expresarnos y no esté contenido en las anteriores preguntas?
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Declaro que todos los datos anteriormente expresados son fehacientes y me responsabilizo de lo que pueda no haber aclarado.
Firma:
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Grupo Inti Uma se compromete a guardar absoluta reserva respecto a los datos aquí revelados, siendo sólo necesarios a fines estrictamente profesionales en el marco del trabajo terapeutico a realizarse en este viaje.
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