第60回日本呼吸器内視鏡学会中部支部会    参加登録フォーム
開催日: 2020年12月26日(土)
会 長: 松野 祥彦(独立行政法人国立病院機構長良医療センタ- 呼吸器内科)
会 場: Web開催

《ご登録前にご確認ください》
・同じメールアドレスを使用して複数の参加登録(締切日:12月20日)はご遠慮ください。
・送信後、画面を閉じますと登録内容は保存されませんので送信前に十分ご確認ください。
・登録内容等を確認できる自動返信メールはございません。
 画面を閉じる前にプリントアウトするか、画像として各自保存をお願いします。
・参加登録送信後、指定口座に参加費2,000円をお振込みください。
・参加登録送信と入金をもって参加登録完了となり、視聴用URLをお送りします。
・視聴確認後、参加証と領収書は郵送いたします。
メールアドレス(入力後ご確認お願い致します。) *
ご氏名(姓 名) 例:東海 太郎 *
ふりがな(せい めい) 例:とうかい たろう *
勤務先(施設名) 例:○○病院 *
勤務先(所属科)例:呼吸器内科 *
勤務先 郵便番号(数字のみ・ハイフン不要)例:4600008 *
勤務先 住所 *
勤務先 建物名
勤務先TEL(数字のみ・ハイフン不要) *
勤務先FAX(数字のみ・ハイフン不要)
参加費を支払う必要があることを理解しています。参加費を納入するとWeb参加が可能になり,単位取得が有効になります。※参加申込から5日以内にお振込み下さい。 *
Required
振込先
銀 行 名 三菱UFJ銀行 名古屋市役所出張所(店番192)
口座番号 普通 0031877
口 座 名 日本呼吸器内視鏡学会中部支部会 支部長 坂英雄

【振込注意点】
・振込依頼人は『参加者氏名』のみ(10文字以内)でお願いします。 病院名等を入力されますと参加者名の確認が出来ません。

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