「NITRO RYOTA RACING 走行会」 申し込みフォーム
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こちらのフォームは9月24日(水)に筑波サーキットコース1000にて開催予定の「NITRO RYOTA RACING 走行会」の参加申込フォームです。
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【お申し込み方法】
  1. フォーム内の必須項目すべてに回答する
  2. フォームを送信する
  3. 申し込み通知メールが届く※1
  4. 通知メールに記載されている振込先口座に参加料金をお振込みいただく
※1…申込通知メールが届かない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください。

ご不明な点等ございましたらお気軽にお問い合わせください。
Email : k-haga@kmax-inc.jp
◆参加クラス *
参加料：16,500円（税込）
※筑波ライセンスをお持ちでない方は、別途1,100円（税込）の保険料がかかります

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【クラス分け詳細】
  • ミニバイク 初級
  • ミニバイク 中上級
  • 中大型 初級
  • 中大型 中上級
  • ナンバー付き ツナギ無し（先導車付き）
  • ナンバー付き ツナギ有り
ミニバイク：150ccまでのレーサー
中大型：250cc以上のレーサー
ナンバー付き：250cc以上の市販車両
◆ライセンスの有無 *
筑波サーキットのライセンスをお持ちでない方は、保険料1,100円がかかります。
◆参加車両 *
ご参加される車種をご入力ください。
◆氏名 *
※ブランク不要
◆フリガナ *
※ブランク不要
◆生年月日 *
※8桁の数字でご入力ください
例）1990/1/1 → 19900101
◆郵便番号 *
※ハイフン不要
◆住所 *
◆電話番号 *
※ハイフン不要
◆メールアドレス *
◆メールアドレス（確認用） *
※確認用に上記と同じメールアドレスをご入力ください。
◆誓約 *
私は「NITRO RYOTA RACING 走行会」に参加をするにあたり、筑波サーキット使用規則すべての規約に従う事を誓います。施設内で起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身が受けた損害に対し、コース管理者並びにコース関係者、他の施設利用者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓います。尚、この事がコース管理者、コース関係者、他の施設利用者の手違い等に起因した場合であっても変わりません。 また、私はサーキット走行に際し、心身ともに健全かつ適格で有る事を重ねて誓います。私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。私は以上の内容について同意し、走行を申し込みます。未成年者の走行の場合はサーキット走行の危険性や規約を保護者同意の下、申し込む事とします。
Required
◆備考欄
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