会員登録申込フォーム
ご入力いただいた全ての情報は、ポリフォニースペース オンオフ会員登録と当店からのご案内以外には一切使用いたしません。
なお、フォーム送信後は返信メール等は届きません。店頭にてカードを受け取り次第、登録完了となります。

ご入力により「ご利用案内」のすべての事項へ同意したものとさせていただきますのでお手数ですが事前にご確認ください。 http://polyphony.space/guide

名前(漢字) *
【例】広島太郎
Your answer
名前(かな) *
【例】ひろしまたろう
Your answer
郵便番号 *
【例】123-4567
Your answer
住所 *
Your answer
電話番号(携帯電話) *
【例】090-1234-5678
Your answer
メールアドレス *
info@polyphony.spaceからのメールがいつでも確認できるアドレスをご入力ください。
Your answer
生年月日 *
【例】1987/10/8
Your answer
緊急連絡先 *
ご本人以外の連絡先をご入力ください。【例】090-1234-5678(夫携帯)
Your answer
お子さまの名前(かな)
一緒にご利用されるお子さまがいる場合、長子から順にご入力ください。【例】じろう、はなこ
Your answer
お子さまの生年月日
長子から順にご入力ください。【例】2013/5/26、2016/12/22
Your answer
画像使用について *
店内で撮影した写真をウェブサイトやSNSへ掲載することがあります。ご希望のものを全て選択してください。(「NGなしにチェックしているけど、今日は顔出しNGで!」という日は撮影時にスタッフまでお声がけください。)
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms