Modulo iscrizione GIS Neuroscienze
L’iscrizione come socio ordinario o come sostenitore comprende l’inserimento nel database nazionale GIS AIFI Neuroscienze, la fruizione dei benefit associativi previsti e la possibilità di essere portato a conoscenza e a partecipare alle attività del gruppo.
Il pagamento va effettuato sul conto corrente n° C/c: 000005924X87 intestato a AIFI- Associazione Italiana Fisioterapisti IBAN: IT 61 Q 05696 03213 000005924X87
BANCA: Banca Popolare di Sondrio – Ag. 13 – Roma Appio Tuscolano Causale: Nome Cognome - Iscrizione GIS Neuroscienze (inserire l'anno in corso)
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Io sottoscritto chiedo di iscrivermi al GIS AIFI per le Neuroscienze per l’anno 2018 con la seguente modalità
*= colleghi Fisioterapisti aventi i requisiti per l’adesione ordinaria al gruppo e già soci AIFI per l’anno in corso. **= colleghi Fisioterapisti aventi i requisiti per l’adesione ma non iscritti all’AIFI per l’anno in corso e altri Professionisti (clinici e studiosi delle scienze di base) interessati alle Neuroscienze
Cognome *
Nome *
Data di nascita
MM
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DD
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YYYY
Luogo di nascita
Città di residenza *
Provincia *
Via/P.zza *
indicare a quale indirizzo inviare la tessera associativa ed eventuali comunicazioni cartacee
Codice Fiscale *
Partita IVA
Recapito telefonico *
indirizzo e-mail
tessera AIFI
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003. *
Si informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività del GIS Neuroscienze_AIFi. Il conferimento dei dati è facoltativo, resta inteso che l'eventuale rifiuto a fornire tali dati e il mancato consenso al loro trattamento comporterà l'impossibilità di portare a termine le finalità su indicate e, pertanto, è necessario per il completamento dell’iscrizione al GIS Neuroscienze _AIFI come socio ordinario o sostenitore. L'eventuale trattamento dei dati personali c.d. “sensibili” sarà effettuato nei limiti e con le modalità previste dall'Autorizzazione generale del Garante n.3/2004.In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati.Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta. Preso atto dell’informativa di cui sopra, con la quale, per rispettare la legge sulla privacy, la abbiamo informata sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ( art 13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196), Le chiediamo di dare o meno il consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati personali e sensibili per le attività informative e associative del GIS Neuroscienze -AIFI
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