Анкета слушателя цикл ПК
Цикл повышения квалификации по специальностям УЭФ ,ФТ, ФХиФГ и Ф, 144ч.
Email address *
Фамилия *
Your answer
Имя *
Your answer
Отчество *
Your answer
Дата рождения (число, месяц, год) *
MM
/
DD
/
YYYY
Свидетельство о регистрации брака (при смене фамилии у казать в графе другое) *
Номер телефона (WhatsApp) пишем в формате +7 (9..)-...-..-.. *
Your answer
Укажите цикл *
Выберите подходящие даты цикла *
Паспортные данные (серия ) *
Your answer
Паспортные данные (№ ) *
Your answer
Паспортные данные (кем выдан) *
Your answer
Паспортные данные (когда выдан) *
MM
/
DD
/
YYYY
Прописка по паспорту с индексом *
Your answer
Наименование организации *
Your answer
Должность *
Your answer
Дневную очную часть цикла посещать планирую / НЕ планирую (последние три дня цикла) *
Общежитие на период очной части обучения (выбрать) *
Документы о прохождении цикла повышения квалификации: (при выборе варианта выслать почтой адрес писать в графе "Другое" *
Просим подтвердить гарантию оплаты в размере 5 000 рублей из расчёта каждого обучающегося специалиста *
Плательщик *
Инструкция к заполнению данных по следующему вопросу
1.Название организации полностью
2. ФИО и должность руководителя
3-Юридический адрес организации
4-Почтовый адрес организации
5-ИНН
6-КППП
7-Р/счёт
8-Наименование банка, место нахождения филиала
9-Кор/счёт
10-БИК
При указании юридического лица оформите реквизиты организации в графе "Другое" согласно инструкции выше *
Диплом об образовании (кем выдан, год выдачи, специальность и ФАМИЛИЯ по диплому). Образец заполнения: ТГМУ/2015/Фармация *
Your answer
Интернатура (кем выдан, год, специальность) при наличии указать в графе другое. Образец заполнения: ТГМУ/2016/УЭФ *
Диплом о проф.переподготовке ( кем выдан, когда, квалификация) при наличии указать в графе другое. Образец заполнения: ТГМУ/2016/УЭФ.
Свидетельство об аккредитации при наличии (заполнить графу другое).Образец заполнения: ТГМУ/2016/Фармация *
Сертификат( кем выдан, когда, квалификация) при наличии (заполнить графу другое).Образец заполнения: ТГМУ/2016/УЭФ *
Трудовой стаж ПО ЗАЯВЛЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ при наличии (СЧИТАЕТСЯ ОТ ДАТЫ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВОГО СЕРТИФИКАТА/СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ ИЛИ ОТ ДАТЫ ОКОНЧАНИЯ ИНТЕРНАТУРЫ). Образец заполнения: 13 ЛЕТ 4 МЕСЯЦА *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service