JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ניתוח לתיקון אטרזיה
בטופס זה נבקש שתחלקו איתנו כמה פרטים לגבי ניתוח לתיקון אטרזיה.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
שם ההורה
Your answer
שם משפחה
Your answer
שם הילד
Your answer
תאריך לידת הילד
MM
/
DD
/
YYYY
בית חולים שבו בוצע הניתוח הראשון לתיקון
Your answer
גיל הילד בזמן הניתוח (חודשים)
Your answer
סוג האטרזיה
A
B
C
D
Other:
מרחק בין קצוות הוושט / מורכבות הניתוח
Your answer
שם המנתח
Your answer
שביעות רצון מתוצאות הניתוח
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
שביעות רצון מהמנתח
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
שביעות רצון מבית החולים
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
יש לכם משהו להוסיף?
Your answer
הערות על השאלון, שינוי שיפור?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
