2019 자살유족 치료비지원 홍보물(리플릿, 포스터)신청
* 신청접수유의사항 : 자살유족 치료비지원 사업 홍보물 신청서 입니다. 유관기관 외의 기관 혹은 개인의 경우에는 홍보물의 배포가 어려울 수 있으니 양해부탁드립니다.
* 신청접수 기간 : 2019년 6월부터 ~ 홍보물(리플릿, 포스터) 소진시까지
* 문의 : 중앙심리부검센터 유족지원팀(T.02-555-1095(내선3))
Email address *
1. 신청 기관 *
2. 신청 기관명 *
Your answer
3. 우편번호 *
Your answer
4. 기관주소(수령지 주소) *
Your answer
5. 기관담당자(수령인) *
Your answer
6. 담당자연락처(수령시 수신받을 연락처) *
Your answer
7. 리플릿 신청수량 *
* 신청수량 확인 후 내부 잔여수량에 따라 조정될 수 있음을 양해부탁드립니다.
8. 포스터 신청수량 *
* 포스터 사이즈 (A3 용지) 기준
9. 전단지 신청수량 *
* 전단지 사이즈(A4 용지) 기준
10. 기타 요청사항
* 권장 신청수량보다 소량 혹은 다량 신청을 원하시는 기관에서는 기타 요청사항에 기재해주세요.(다량 요청시 내부 수량에 따라 조정될 수 있음.)
Your answer
11. 개인정보보호 및 활용동의서 *
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에  동의합니다.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service