Анкета перед проведением онлайн консультации (заполняется минимум  за 5дней до ее проведения)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО
Дд.ММ.ГГ рождения
Адрес места жительства (страна, город, улица, номер дома, номер квартиры)
Семейное положение
Clear selection
Занятость (место работы, должность)
Группа крови и резус фактор
Рост и вес
Жалобы
С какого года считаете себя больной(ым)
Самостоятельно лечение (наружная терапия, медикаментозная)
Обращение к другим специалистам (гинеколог, эндокринолог)
В настоящее время принимает лекарственные препараты:
Операции перенесённый в течении жизни (указать год проведения хирургического вмешательства)
Принимаете ли Вы оральные контрацептивы? (КОК)(если да, то какие)
Со какого возраста начался менструальный цикл?
Регулярность
Clear selection
Болезененность
Clear selection
Длительность (сколько дней длится, какой промежуток. Пример: 28/5)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy